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小兒肺炎屬中醫兒科肺炎喘嗽範疇，臨床以發熱、咳嗽、氣促鼻煽為主要特徵，嚴重時可出現張口抬肩、呼吸困難、顏面、口唇青紫等症狀，即西醫學所稱支氣管肺炎疾病。該病多發於春季、秋季以及季節交替之時，屬於兒科臨床常見病和多發病，其中以1~3歲小兒多見。倪藹然系河北省中醫院主任醫師，享受國務院特殊津貼專家，從事兒科臨床工作五十餘載，治療兒科諸多疾病見解獨到、療效顯著，尤其是運用中藥湯劑配合中成藥治療小兒肺炎獨具特色。筆者有幸隨師侍診，現將倪教授治療小兒肺炎的經驗介紹如下。
病因病機
外感病因：『小兒臟腑嬌嫩，形體未充，特賦異稟，易受外邪侵襲』，若正值季節交替、氣候驟變，加之家長護理不當，衣被增減失宜，致使小兒寒溫失調，外邪容易侵襲機體；或坐臥當風，或更衣脫帽，或沐浴當風，卒然受邪為患。肺開竅於鼻，在體合皮毛，外邪多從口鼻、腠理而入，影響肺的生理功能，而出現鼻塞、噴嚏、流涕、咳嗽、氣急等症狀。正如【幼科要略·春溫風溫】所述：『春月暴暖忽冷，先受溫邪，繼為冷束，咳嗽痰喘最多。』
內傷病因：小兒乃稚陰稚陽之體，臟腑在趨於成熟過程中，衛外功能未固，抵抗能力較弱，若稟賦不足，體質偏弱，更易引起發病；小兒脾常不足，若飲食不節則易傷脾胃，脾胃運化不足，而致食積化熱、痰濕內生，痰熱之邪上犯於肺，肺失宣降，又感外邪，從陽化熱，兩陽相得而發病。
病情演變：小兒為純陽之體，疾病傳變迅速，外感邪氣後易入里化熱，內傷脾胃易釀生痰熱而上犯於肺，故而疾病的急性期以邪犯肺衛和邪熱亢盛或痰熱交阻為主，緩解期多由實轉虛。
臨床診斷
兒科古稱『啞科』，因小兒多不能自言，又常不配合醫者，病情難以得知，故有『寧治十男子，不治一婦人；寧治一婦人，不治一小兒』的說法。倪藹然認為，小兒肺炎應採用中醫望聞問切，結合西醫視觸叩聽、生化指標和醫學影像學的結果綜合確診。
臨床表現：由於病邪不同和個體稟賦，臨床症狀表現輕重不等，根據小兒肺炎的病機特點可分為急性期和恢復期。
急性期：邪犯肺衛和邪熱亢盛或痰熱交阻為主，常見症狀：①發熱或不發熱（如新生兒），發熱一般在38~39℃之間，甚則可高達40℃。②刺激性乾咳，或有痰鳴音咳嗽，可伴有嗆咳或嘔吐。③臨床症狀以喘憋為主，甚則臥息不安。④聽診：此法是確定小兒肺炎的關鍵體徵。肺部體徵早期不明顯，僅有呼吸音粗糙，數日後可聞及濕囉音，背部兩肺底及脊柱旁較密集、深吸氣末更為清楚。
恢復期：實轉虛，多伴有體質虛弱、食欲不振等。
輔助診斷：①血常規檢查：小兒肺炎分為細菌性感染和病毒性感染。細菌性肺炎時，血常規結果為白細胞總數增高，中性粒細胞比例增高，但有時白細胞總數反而減低。病毒性肺炎的白細胞數正常或減少，淋巴細胞比例增加，中性粒細胞比例無增高。②C反應蛋白試驗（CRP）：細菌性感染此值上升，升高與感染的嚴重程度呈正比。
治療方法
基於上述認識，倪藹然運用中藥湯劑配合中成藥治療小兒肺炎喘嗽獨具特色，總結桑菊飲、三拗湯、華蓋散及麻杏甘石湯等組方思路，自擬『小兒肺炎寧方』為基礎方，分期論治，並隨患兒症狀、體徵及現代醫學檢查結果進行加減配對。茲介紹如下。
分期論治
急性期：以祛邪為主，以解表清熱、宣肺平喘為治療原則，選用小兒肺炎寧方。
藥物組成：忍冬藤12g，連翹10g，桑葉10g，杏仁10g，魚腥草10g，黃芩10g，前胡10g，炙枇杷葉10g，陳皮10g，生甘草5g。
方中忍冬藤、連翹辛涼透表，兼有清熱之效，且忍冬藤走竄通絡之性較強，連翹有消癰散結之功，兩藥相伍，使體內鬱熱宣散透達於外；桑葉甘苦性涼，善走肺絡，清熱宣肺；杏仁苦溫，肅降肺氣，二藥相伍，直走上焦，一宣一降，以復肺宣發肅降之性；魚腥草微寒，獨歸肺經，清熱解毒，消癰排膿，據現代藥理研究表明魚腥草有抗菌、抗病毒、平喘作用；黃芩苦寒，清熱瀉火，善清肺熱。且現代藥理研究證明，黃芩有廣譜抗菌作用，對各種革蘭陽性菌、陰性菌均有抑制作用。兩藥相伍，共奏清熱化痰，泄肺排膿之功。尤為一提的是魚腥草的用量應隨肺熱咳嗽、痰黃黏稠輕重程度選擇，在10~20g之間；枇杷葉味苦性平，降肺下氣；前胡辛散苦降，清熱宣肺；桔梗味苦性平，開宣肺氣，三藥合用，加強宣降肺氣之力。陳皮辛溫，理氣化痰，使全方不至寒涼壅滯；生甘草調和諸藥，又可合桔梗利咽止痛，諸藥合用，共奏解表清熱，宣肺平喘之功。若聽診聞及雙肺呼吸音粗和乾性和濕性囉音者，在『小兒肺炎寧』方上加桑白皮10g，紫蘇子10g，地龍12g，以泄肺平喘。若憋喘較重，另加炙麻黃6g，葶藶子10g。此二藥藥力峻猛，宜中病即止。
恢復期：恢復期以扶正為主，調理小兒體質，促進身體全面恢復，以防邪氣來復。若有易感、汗出、惡風、體弱，舌質淡嫩或邊有齒痕者，宜玉屏風散（防風10g，黃芪10g，白朮10g）加懷山藥、黃精各12g，以益衛固表、健脾益氣；若面色萎黃、食少納呆、見食不香、舌淡少苔或無苔者等表現，多為脾氣虧虛兼胃陰不足，宜五味異功散（太子參12g，白朮10g，茯苓12g，陳皮10g，甘草4g）加沙參、麥冬、木瓜和內金各12g，以健脾益氣、和胃增食，其中木瓜、內金合用，可和胃增食，為倪藹然治療食欲不振的常用藥對；若大便秘結，數日不行，舌紅少苔或無苔，脈細數，多為陰液不足，用增液湯（生地、麥冬和玄參各12g）加枳實10g、厚朴10g和大黃4g；若患者為過敏體質，可加防風、蟬蛻、徐長卿、銀柴胡、烏梅各12g，此五味藥據現代藥理學研究證明有抗過敏之效，若患者舌苔厚不加烏梅，以防斂邪之弊。
當患者確診為小兒肺炎，小兒可服湯藥，便以中藥湯劑進行治療。若小兒服湯藥困難，單用中成藥也可治癒。倪藹然選用的基本中成藥為小兒肺炎散、猴耳環消炎顆粒（或炎寧顆粒）。在此基礎上，隨證選擇合適的成藥治療，例如小兒發熱加兒感退熱寧顆粒、小兒退熱口服液，熱甚超過38.5℃時，在前兩種中成藥基礎上加羚羊角粉以助退熱，小兒外感咳嗽兼食積屬痰熱者，加小兒消積止咳口服液；小兒久咳或咳嗽較重但痰不多者，加兒童咳液，咳嗽痰多或喉中痰鳴者加保童化痰丸或金振口服液，小兒食積發熱加健兒清解液。
典型病案
病例1
患兒，男，6歲，2018年9月6日初診。1個月前曾因肺炎住院治療，活動後仍咳嗽有痰；1周前又現發熱，體溫39.4℃，咳嗽，流黃涕，經推拿治療及服用中藥和抗生素治療。現咳嗽、熱退，查：雙肺呼吸音粗，可聞及濕性囉音，舌微偏紅苔中白，咽微紅，脈滑細數。
處方：忍冬藤12g，連翹10g，桑葉12g，杏仁10g，魚腥草15g，黃芩10g，炙杷葉12g，前胡10g，瓜蔞12g，清半夏10g，浙貝母12g，牛蒡子12g，蟬衣10g，射干10g，桔梗10g，陳皮10g，炒萊菔子10g，生甘草5g。5劑，每天1劑，水煎2次，取藥汁150ml。服藥時，每次約10ml，2小時口服1次，每日可達5~7次。
2018年9月16日，該患兒家長說服3服藥後基本不咳嗽。
該患兒1個月前得過肺炎，未徹底好轉便又因外感而復發，雖現已熱退，但舌診提示仍有餘熱，且聽診提示有支氣管肺炎，故治療應以解表清熱、宣肺化痰為主，選用小兒肺炎寧方加瓜蔞、半夏、蟬衣、射干、牛蒡子，其中浙貝母、瓜蔞、半夏，清熱化痰以止咳；蟬衣、射干、牛蒡子清熱利咽，又可辛涼解表。尤為注意的是，該患兒痰熱較重，故魚腥草用量達15g。
病例2
患兒，男，2歲，2018年11月24日初診。感冒流涕，咳嗽3天，加重1天，大便乾結。查：舌微紅苔白，雙肺可聞及哮鳴音及濕性囉音。
處方：桑葉10g，杏仁10g，連翹10g，防風10g，黃芩10g，魚腥草15g，葶藶子6g，地龍12g，瓜蔞12g，清半夏10g，前胡10g，炙杷葉10g，蘇子6g，桑白皮9g，厚朴9g，生甘草3g，陳皮9g，炒萊菔子10g。水煎服，5服。水煎濃縮150ml，每次10ml，每日5~7次。同時配合小兒肺炎散和猴兒環消炎顆粒治療。
該患兒屬於痰熱內阻型的肺炎喘嗽，故用『小兒肺炎寧方』的基礎方。此外加葶藶子、地龍、蘇子、桑白皮以瀉肺平喘；防風以祛風解表；瓜蔞、半夏增強化痰之力；厚朴、炒萊菔子以行氣化積。
2018年12月1日二診：藥後肺炎好轉，已無明顯症狀，大便較為正常，日行1次。查：舌微紅，苔薄白，雙肺呼吸音微粗，未聞及哮鳴音及濕性囉音。在前方基礎上，減去防風、葶藶子、地龍、瓜蔞、半夏、蘇子和厚朴。再予3服，以茲善後。
倪藹然在中醫辨證論治的理論基礎上，結合現代醫學檢查手段，利用純中藥治療小兒肺炎，體現了中醫治療急症的優勢所在。（黃萍娥 河北中醫學院）
（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。） | 
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