柴胡桂枝合苓桂術甘湯治低熱案

陸某，女，67歲。2019年1月21日來診。訴低熱4月余。患者於2018年9月『感冒』後遺留低熱，日晡為重，最高體溫37.5℃，伴微咳嗽，無痰，初起未予重視，因持續不愈，遂予山東省濟寧市第一人民醫院就診，查：胸CT：支氣管炎；右肺中葉部分肺不張，右肺中葉小鈣化灶，雙肺小結節；雙側胸膜局部增厚。降鈣素原0.19ng/ml。血常規、血沉、甲功、血生化、類風濕因子、抗鏈球菌溶血素O、抗中性粒細胞抗體、抗核抗體譜等，未見明顯異常。診為：右肺不張、感染性發熱，先後予以克林黴素、頭孢唑肟、頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星注射液靜滴等治療，40餘天未見好轉。遂遠程求助於中醫治療。刻下：午後低熱，最高37.5℃，微咳無痰、惡風寒、盜汗、納差、口中和、腹脹、不能食涼、不欲飲、二便尚調、舌淡紅、中部有裂紋、苔白略膩等。脈未得診。辨證：太陽少陽太陰合病。給柴胡桂枝湯合苓桂術甘湯：柴胡24g，黃芩12g，姜半夏9g，黨參12g，桂枝12g，炒白芍12g，茯苓15g，炒白朮12g，炙甘草8g，生薑12g，大棗15g，6劑，水煎服日1劑。

二診：3劑盡，從第4天開始，未再發熱。刻下：遇冷咳嗽、氣短、納差、盜汗等，舌同前。證屬太陽表邪未解，太陰病症仍有，予桂枝加厚朴杏子湯合苓桂術甘湯加味：桂枝12g，炒白芍15g，炙甘草10g，生薑10g，大棗20g，厚朴10g，炒杏仁9g，炒白朮15g，茯苓15g，桑葉30g，焦神曲15g，7劑，水煎服日1劑。

三診：諸症愈，唯納谷不香，囑飲食調息。

患者於2019年2月17日複查胸CT：雙肺炎性改變治療後表現，符合慢性支氣管炎CT平掃表現。

按：本案病程久、疊經診治，低熱不愈，而應用經方取得速效，雖為個案，但值得深思總結。筆者臨床喜用經方，每用六經辨證。本案患者低熱，每日午後發作，可視為往來寒熱，加之納差，頗似『默默不欲飲食』，可以鎖定病在少陽；但是患者同時伴有惡風寒，是太陽經表現，因此主方選用太陽少陽兩感之柴胡桂枝湯。【傷寒論】第146條：『傷寒六七日，發熱、微惡寒、肢節煩痛、微嘔、心下支結、外證未去者，柴胡桂枝湯主之。』柴胡桂枝湯由小柴胡湯和桂枝湯之合方減半組成，柯韻伯謂之『雙解兩陽之輕劑』。而患者口中和、腹脹、不能食涼、不欲飲、舌苔白膩等，可歸結於太陰病里虛寒證，里虛寒則容易導致水飲中阻，因此合用了苓桂術甘湯溫化水飲。此案有兩點要注意：其一，不可一見低熱、盜汗就誤認為陰虛發熱，其舌象及不欲飲是排除陰虛的主要法眼；其二，不可忽略合併太陽經病、太陰經病而僅僅治從少陽，且方證辨析必須絲絲入扣方能取得速效。（張先慧 北京中醫藥大學東直門醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）