重劑補氣治胸痹

　　患者張某某，男，48歲。2011年11月28日就診。胸部憋脹10天，漸加重。10餘天前因過勞出現發作性胸部憋脹，以夜間為重。在村衛生所按『冠心病』輸液（藥名不祥），病未減，反加重。心電圖檢查未見異常。某醫診斷為心絞痛，予地奧心血康；發作時含服消心痛。當夜發作時含消心痛2分鐘即可緩解，但終不能使其不發作。刻診：每到夜間便呼吸困難，胸部憋脹欲死，感到『就像氣球被吹起來要爆炸』一樣，十分恐懼。坐起和按壓胸部可緩解；發作時舌下含消心痛可很快緩解。近日飲食減少，二便正常。查體：體格健壯，面部較黑，脈虛大，重按無力，尤以寸脈為甚。舌體大，邊有齒痕，色淡紅，苔薄白。心電圖未見異常。西醫診斷：心絞痛。中醫診斷：胸痹。證屬胸中大氣虛損，鼓動無力，沖氣上逆，發為胸痹。治以峻補大氣，通陽除痹。予黃芪30克，黨參20克，白朮15克，桂枝15克，炙甘草18克，大棗10枚。2劑，水煎服。
　　12月2日二診：取藥當日下午4時服藥1次，晚8時又服藥1次，當晚胸部憋脹未發，甚喜。2劑藥盡病未再發。唯到晚上心下不適，隱痛。脈已舒緩，舌體大，略顯齒痕，心窩部按壓不適。以黃芪理中湯加減善後。隨訪至今未再發作。
　　按：此患發作時呼吸困難，胸部憋脹，診斷胸痹無疑。【金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證並治】謂其病機為『陽微陰弦』，即由於胸中陽氣不足，陰氣乘虛而居陽位，導致胸中閉塞，陽氣不通使然。治之之法，當視陽氣虛弱程度和陰邪輕重之不同，或以扶正，或以祛邪，或以扶正祛邪並舉。
　　分析本患之症狀，主要以呼吸困難，胸部憋脹，按壓則舒，脈大為特點。清末名醫張錫純在【醫學衷中參西錄】中云『大氣者，充滿胸中，以司呼吸之氣也』。【靈樞·客邪篇】亦云：『故宗氣積於胸中，出於喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。』張錫純所謂之大氣即【靈樞】之宗氣也。今患者呼吸困難，則提示『大氣空虛，不能包舉肺臟以司呼吸』（張錫純語）；患者胸部憋脹，按壓則舒，說明大氣空虛，不能充滿胸中，按壓使胸腔容積縮小，大氣相對充實。結合病史，患者正當中年，勞心勞力耗損陽氣可知。詢知患者平時飲食不節，饑飽無常，勢必損傷脾胃。脾胃乃後天之本，氣血生化之源。脾胃受損，化源不足，心肺損耗之氣得不到及時補充，必然更虛。診其脈大，重按無力，寸部尤甚，便是胸中大氣虛極的明證。綜上分析，胸中大氣空虛，鼓動無力是該患的主要病機。虛則補之，痹者通之，治療以大劑黃芪補肺氣；甘草補心氣；黨參、白朮健脾益氣，取土能生金之意，補脾氣即補肺氣；桂枝辛溫，既可通胸陽，又可平沖降逆。合之使胸中大氣得補，胸陽得振，沖氣得降，胸痹自通。繼以黃芪理中湯健脾胃，補肺氣，以充實心肺氣血之化源。患者胸中大氣充足，胸痹自然不會再發。