通過臨床不斷探索和反覆閱讀有關條文，越來越感到認識表證的重要性，認清表證事關治療的成敗，近有兩案例感悟識表的重要性：
一是會診病例：患者，女，35歲。脘腹脹滿多年，有硬塊成條狀，兩橫兩豎，以肚臍為中心，成井字型，臍上下動悸，病重時大小便不通，導瀉後大便發熱感，觸診能觸到膨起的腸管，怕冷，口中和不渴，喝水就喝熱水，發病時不能喝水吃飯，小便調，大便一天一次，不成形，舌淡苔白，脈沉弦。初診用苓桂棗甘湯和厚姜半甘參湯，無效反而加重。
問其無惡寒、口乾、頭痛等症，告知為太陰茯苓飲方證，服之即安。這一例的經驗教訓是：未讀懂【傷寒論】第65條：『發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之』，是講表不解氣上沖，是有表證的方證；此案臍上下動悸是水飲為患，純屬太陰無表證，用桂枝解表當然不效。
二是救治乾燥綜合徵後期病案，具體病案是：某女，67歲，患乾燥綜合徵16年，2011年4月15日起常規服用強的松治療。6月2日出現發熱，門診中西藥治療效不佳，6月27日住院治療，診斷為乾燥綜合徵、肺纖維化合併感染、Ⅰ型呼吸衰竭、系統性硬皮病、高血壓、心包積液、青光眼等。治療用百定粉針、硫酸依替米星抗感染、痰熱清注射液、甲潑尼龍片、雷公藤多苷片、甲氨蝶呤片、立普妥、蓋三淳等治療，維生素C、B6營養支持。中藥以清熱化痰、疏風潤燥法，以清燥救肺湯、青蒿鱉甲湯加減治療。一月後，咳嗽吐痰好轉，他症無明顯變化，仍汗出發燒體溫每天波動於37.5℃～38.5℃。院內外多次會診，結論謂乾燥綜合徵後期，治療加激素量、布洛芬而燒不退，患者慌恐不可終日。刻下症見：眼乾，口乾但欲漱不欲咽，汗出身熱（37.5℃～38.5℃），汗落則惡寒，全身皮膚發緊，刺痛但按之不痛，頭痛，耳鳴心煩，眼乾甚無淚液，每日用人工淚液10餘瓶，每1～2日去眼科清除脫落角膜細胞，左舌根灼痛、潰瘍，雙腨拘攣，大便干3日一行，神疲乏力，四逆，舌苔光，舌質暗紅，脈細弦數。
辨證為表里合病呈太陽陽明太陰合病，治以解表清里生津，服一煎，熱除，大便暢，腨攣已。患者感到有生的希望，後隨證治之五個月，症狀及化驗結果皆明顯好轉。同行好奇者急索其方，見是桂枝甘草龍牡加術芍湯(桂枝10克，炙甘草10克，生龍骨15克，生牡蠣15克，生白朮30克，白芍30克)，此能退燒？不解其意。這裡須細讀經典聯繫臨床，本案治驗的關鍵：一是本案有表證，是表里同病；二是解表取微汗。
認清本案有表證甚為重要，患者發熱汗出2月不退，眼乾、口乾、汗出身熱、惡寒、全身皮膚刺痛按之不痛、頭痛、耳鳴心煩。讀【傷寒論】48條可明：『二陽並病，太陽初得病時，發其汗……若發汗不徹，不足言陽氣怫鬱不得越，當汗不汗，其人煩躁，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣但坐，以汗出不徹故也，更發汗則愈。』本案汗出多、惡寒、周身皮膚刺痛、按之不痛、頭痛明顯，為太陽病證不罷；又據口乾、煩躁明顯，可知為二陽合病。其證治還可由【傷寒論】118條得到啟發：『火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。』讀懂這一條是非常重要的，原文是說：本來是太陽病，病在表應以發汗解表治療，錯誤的治療反以火逆、燒針、攻下造成煩躁，主要原因是大傷人體津液，不但使症不解，還引邪入里，形成太陽陽明合病，故使人煩躁；【傷寒論】有許多條文還記載了不正確的發汗，亦致人煩躁如第29條、147條、157條。由於誤治造成本方證，不論是古代還是現代臨床屢見不鮮，本例是常見典型，其特點是：長期用大量激素、布洛芬，西醫謂正確治療，而中醫認為這是不正確的，大發汗使表不解而里熱盛，因而症狀反應為口乾、眼乾、心煩、發熱、汗出惡寒、大便干、腨拘等，具體病情是：表不解里熱盛，並見津血虛而致腨拘攣、大便干，即呈太陽陽明太陰合病的桂枝甘草龍骨牡蠣加術芍湯方證。
本案解表清里生津血、解表退燒更是突出經方特點：後世疾病分外感、內傷，致使一些人認為慢性病無表證，經方認為不但急性病有表證，而且慢性病亦有表證。頭痛、惡寒、汗出發熱、皮膚刺痛，為表陽證中風證，治療必以桂枝湯類方發汗解表，治療不注意解表是錯誤的，西藥用大量的布洛芬等過度發汗，使汗大出表不解，且津傷入里，使病情加重，前醫不重視48條所論，用養陰清熱重劑只治里，不注意解表，因而熱不退。這裡要特別注意的是，發汗解表要恰到好處，不能發汗太過，【傷寒論】有多處記載，反覆強調不可發汗太過，如第12條桂枝湯煎服法中記載：『煎取三升，去滓，適寒溫，服一升……遍身漐漐微似有汗者益佳』；第35條麻黃湯煎服法：『煎取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗』，第38條大青龍湯煎服法：『煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。』第48條：『二陽並病……如此可小發汗。』【金匱要略·痙濕暍病】第18條：『若治風濕者，發其汗，但微微似出汗者，風濕俱去也。』強調解表是『微似汗出』。本案長期大量服布洛芬，大汗出不但使表不解，而且致使里熱盛津血虛，治療這種表證，不但要小發其汗，更重要的是要同時清里熱，養津血，故能使熱退，並使其他症狀好轉。
由以上兩案可知，臨證識表是非常重要的，治表主以發汗，當無表證用發汗治療，徒傷津液加重病情；當有表證時，不注意解表，使病情纏綿不愈，因此，必須重視表證的證治。
【傷寒論】詳細記錄、總結了前人有關表證證治經驗，如能用心解讀，心領神會，多能學以致用。但實踐說明，對表證證治的認識並非易事，一者是前人文獻記載不集中、不全面或不詳，或傳抄有誤、或缺乏認識，如桂枝茯苓丸只有【金匱要略·婦女妊娠病】篇一條記載，症狀只強調了瘀血，其他症狀很不明確，以藥測證，桂枝以解表降沖逆。又如【傷寒論】第106條：『太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外，外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。』桃核承氣湯方證有表證嗎？方中桂枝的作用是什麼？又如烏梅丸中有桂枝、柴胡桂枝幹薑湯中有桂枝，它起解表作用嗎？……這些都值得我們深思。對表證的認識，對藥物作用的認識，對表證的治療，古今並未十分明確，並未十分完善，需要後世經方醫家在臨床中反覆總結經驗，反覆探討提高認識，以逐漸完善其證治。 |
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