大陷胸湯 一驗一誤

  來源: 中醫藥報

　　驗案
　　患者，女，35歲，1990年春就診。素有胃痛病史多年，由於農忙，飲食不調，舊病復發，疼痛難忍，波及整個上腹部，拒按，搖動有振水聲，嘩嘩響，形虧體弱，舌淡苔薄白，脈細。予大陷胸湯：大黃30克，加水600毫升，煎取400毫升，將芒硝20克溶化，入甘遂末4．5克，溫服200毫升，大瀉數次，病若失，余藥未服。5年後隨訪，胃痛未再發，多年宿疾，一瀉盡除。
　　討論雖有大陷胸湯證為急性腹膜炎的說法，但並不是說大陷胸湯只能用於腹膜炎。曾與一獸醫交談，他說：『牛馬多結槽，但分食結、水結，食結又分前結、後結，前結將消導藥用大注射器直接注入胃中，後結將胳膊由肛門伸入腸中去掏』，但對水結未說治法。我心想：前結，保和丸、四磨湯證；後結，大承氣湯證；水結輕者，五苓散；重者，大陷胸湯。不料，當初的想法，在這位患者身上得到了驗證。
　　誤案
　　患者，女，30歲。1998年10月11日來診，滿腹疼痛，以臍周為甚，拒按，時有隆起如拳，上下移動，舌質正常，苔白，脈沉緊。曾經他醫口服、肌注止痛藥，數日不能緩解，延我診治。辨為大陷胸湯證，方藥同上。分2次溫服，於1日內服完。次日再診，不吐不瀉，疼痛加劇，建議轉診檢查，在縣醫院住院1周，未能確診，後腹痛緩解而出院。
　　討論事後思考，這本是大建中湯證，【金匱要略】曰：『心胸中大寒痛，嘔不能食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。』此患者除無嘔吐，乃典型的大建中湯證，以脈緊、拒按誤認為是實證，幸而迷途知返，未造成嚴重後果。可知，臨床實際，不似初學八綱辨證時，寒、熱、虛、實清晰易辨。唐代孫真人說『醫者應膽大心細』，誠經驗之談。（沙丘沙）
　　黃煌按
　　入細求實，好案！中醫的方證其實是辨病與辨體的結合體。如果僅僅將方證的證作為症狀看，方證相應變成對症狀用方，那就大錯了!有些方證就是一種病，比如大陷胸湯證就是『水結』，有時不管其體質如何，不管其脈舌如何，只要是這個病，這個方證，就可以用大陷胸湯。
　　案一雖體弱舌淡，卻可用甘遂、大黃、芒硝；而案二舌苔正常，脈象沉緊，卻不可用下劑，反而該用大建中湯，就是這個道理。近來，有些網友總認為方證相應層次低，是不講辨證論治，其實都是沒有看出其中的奧秘。D4