暴烈頭痛、嘔吐案

  來源: 中醫藥報

　　開欄的話：熊繼柏（1942-），男，湖南常德人，湖南中醫藥大學教授，研究生導師；第四、第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，湖南中醫藥大學第一附屬醫院學術顧問；廣州中醫藥大學博士生導師，香港浸會大學榮譽教授。
　　熊繼柏從事中醫臨床50餘年，通曉中醫經典，諳熟方藥，臨證善於辨證施治，因證選方，因方用藥，善治各種內科、婦科、兒科疑難雜症。他臨證從不開無湯頭之處方，其臨證醫案簡明扼要，章法清晰，可為臨證範本。今特開設此專欄，以飧讀者。
　　楊某，男，70歲，長沙市某工廠退休工人。
　　初診：2005年5月20日，患者10日前頭部受外傷，當時頭皮有數處紅腫，外傷經醫院治療數日，其紅腫已基本消退，但旋即出現頭痛、嘔吐。經CT等檢查，確診為蛛網膜下腔出血。經用西藥一周，未能控止病情，且頭痛與嘔吐愈來愈重，特邀中醫會診。
　　診見：患者因頭痛難忍而陣陣呼叫哀號，哀號之極則呈昏睡狀態。昏沉一陣之後又復呼叫哀號。且頻發嘔吐，嘔出黃水，飲食難下。伴見手足厥冷，爪甲青紫。
　　待其哀號略減時，詢其疼痛部位，患者清醒地回答：滿頭脹痛欲裂，尤其是巔頂部疼痛，如錐扎一般。並訴其嘔吐之物均是苦水。詢其飲食及大便情況，家人回答：近一周以來未曾進食，亦不曾大便。察其舌，質淡而有瘀點，苔黃而厚膩，脈沉細。
　　辨證：痰瘀互結兼風火上逆頭痛。
　　治法：去瘀、降逆、止痛。
　　主方：通竅活血湯合旋復代赭石湯加減。
　　組方：川芎10克，赤芍10克，桃仁10克，紅花4克，旋復花15克（紗布包），代赭石30克，僵蠶20克，蜈蚣（去頭足）1支，法半夏15克，竹茹20克，酒大黃10克，甘草6克，蔥白一匙。4劑，水煎服。
　　另包麝香3克，分8次沖服，每日沖服2次。並以芙蓉花樹的細鬚根，連皮帶根搗爛如醬，外敷於頭頂部。
　　2005年5月24日病家前來告知，病人頭痛顯減，嘔吐明顯減輕，大便已通，並已進少許飲食。囑以原方再進4劑。
　　二診：2005年5月27日，頭痛、嘔吐基本控制，僅覺頭巔部尚有隱痛，患者已不再呼叫，但覺頭暈，噁心，大便溏。若站立行走時，則覺天旋地轉，噁心欲嘔。舌苔轉薄黃膩，舌邊有瘀點，脈沉細。再擬通竅活血湯合天麻溫膽湯，去瘀化痰，定眩止痛。
　　處方：川芎10克，赤芍10克，桃仁10克，紅花4克，天麻15克，僵蠶15克，代赭石20克，陳皮10克，法半夏10克，茯苓15克，枳實10克，竹茹15克，甘草6克，蔥白一匙。10劑，水煎服。
　　另以麝香3克，分10次沖服，每日沖服1次。
　　三診：2005年6月6日，患者頭痛、嘔吐全止，頭暈、噁心顯減，已能站立行走，但頭巔部尚時有脹感，舌苔薄白稍膩，脈轉細緩。着原方化裁以竟其功。
　　處方：天麻20克，僵蠶15克，陳皮10克，法半夏10克，茯苓15克，枳實10克，竹茹10克，川芎10克，赤芍10克，桃仁10克，紅花3克，白芷10克，甘草6克。10劑，水煎服。
　　按：【內經·厥病】曾云：『真頭痛，頭痛甚，腦盡痛，手足寒至節，死不治。』此證頭痛因外傷所起，且其痛如刺，舌上又有瘀點，屬瘀血無疑。又因其舌苔厚膩，當屬痰瘀互結，故取通竅活血湯加法半夏。然其脹痛尤以巔頂部為甚，厥陰風亢也；又兼嘔吐黃水、苦水，而且大便不通，陽明火逆也；故復取旋復代赭石湯加大黃、竹茹、天麻、僵蠶、蜈蚣。因證施方遣藥，故取速效。