辨重細節 治在脾腎

    慢性咽炎主要為咽黏膜慢性炎症，並多伴咽淋巴組織的炎症，常為急性咽炎轉為慢性所致。不良習慣（如嗜好煙、酒及刺激性食物）、常在刺激性氣體或多塵環境中生活及上呼吸道慢性炎症等均可誘發。本病的主要表現為咽喉乾燥疼痛或有燒灼感，夜間或多言後更為嚴重，有時咽癢致咳，難以控制，在飲水後可緩解，咽部有異物感或覺有黏痰附麗而清嗓頻頻。檢查見咽後壁呈慢性充血，色淡紅或暗紅，黏膜乾燥少津，小血管暴露、擴張網布，淋巴濾泡顆粒樣突起或相互融合呈團塊樣。在臨床中，很多患者雖能明確診斷，卻久治不愈。

    詳參細節 審因辨證

    江蘇省中醫院干祖望教授診治此病經驗獨到，在慢性咽炎的臨床辨證中注重細節，細緻入微地觀察和分辨患者的症狀：如咽痛隱隱而作，午後明顯為陰虛，多言後咽痛加劇是氣虛；那些長期嗜好煙酒辛辣以致咽痛、咽黏膜呈深紅色者,是脾胃熱盛熏蒸咽喉所致；而對一些咽後壁充血、乾燥無津且伴舌紅少苔的咽痛者,是腎陰不足,虛火上炎所致。

    他在患者述咽干時，即追問飲水情況：思飲者為津虧，不思飲者為氣虛；飲水喜溫者屬陽氣不足，飲水擇涼者內熱或陰虛火旺；咽部黏膜充血,多為火熱上炎。

    古人曾有咽喉諸病皆屬於火之說。然而火有虛火實火不同。干祖望對於一些從事腦力工作,事務煩忙而又夜寐不寧者的咽痛、咽黏膜充血、毛細血管擴張,認為是君火獨盛；咽部淋巴濾泡散在性增生屬陰虛；淋巴濾泡相互融合呈團塊樣增生則屬脾虛痰凝。

    除了咽干、咽痛、灼熱、咽癢、咯痰不爽、異物感等症狀外，在臨床中干祖望還總結出其他常見的幾個症狀，可以幫助診斷：

    一是胸悶：病人有明確的主訴。在胸前及兩膺有悶塞感覺，嘆息之後可舒暢片刻。干祖望認為所以然者，是宗氣來源於脾，積於胸中，其病當然如此。

    二是雙側頸部有牽掣感：尤以晨起最為明顯，嚴重者甚至誤以為是落枕。干祖望認為：津血同源，共榮同辱，津枯者血也虛，血虛難以榮經，經(筋）脈失養而致拘急不舒

    三是咽部反射感常：晨起漱口刷牙，即引起噁心嘔吐，檢查咽部時，壓舌板尚未觸及舌體，即可泛惡。干祖望認為：是脾氣一損，則胃氣上逆所致。

    四是偶有耳鳴，聽力障礙，也有耳中憋氣作悶者：干祖望認為此即李東垣所謂：胃（脾之里)氣一虛，耳、目、口俱為之病。

    虛火上炎 治在脾腎

    中醫歷來認為肺腎陰虛，虛火上炎為本病的主要病因。因勞傷損氣，肺怯金虧，咽喉失於滋養，或腎虛火旺，燥津灼液，無以上濡咽喉所致。

    干祖望則認為，脾虛難化精微，津液難以上承咽喉，亦是本病的重要病理之一，這與現代環境變化、精神壓力、飲食習慣有很大的關係。甚至認為臨床上十有七八屬於脾土虛弱證。

    他指出：因咽需液養，喉賴津濡，而脾主運化，為精微生化之根本。若脾氣虛弱，運化失常，精微生化無源，則無以上承咽喉，咽喉乾枯失潤則病。所以【素問•陰陽類論】指出：咽喉乾燥，病在土脾。

    所以，干祖望治療本病，亦重在脾土，常用補脾培土生金法。因咽喉屬清竅，其位在上，故可參用升麻、葛根、柴胡等升清利咽；但諸藥有升壓作用，故有高血壓者應少用或慎用。

    咽癢有虛實之分，如咽癢急性發作伴有外感，多為風熱所致，治擬清疏，用藥如荊芥、薄荷；久病咽癢嗆咳，伴有咽干思飲，多為陰虛火旺，虛火上炎，治擬滋陰降火，藥如：知母、黃柏；介於兩者之間，往往見於風熱所致的咽喉病，失之於表，濫用甘甜斂藥，致邪不得泄，束困肺經，治療仍宜清宣。

    脾虛有脾陽虛與脾陰虛之分：脾陽虛者，見咽痛，咽干，不思飲或喜溫飲，痰多而稀，咽後壁不充血，黏膜濕潤，淋巴濾泡呈團塊樣增生；脾陰虛者見咽痛咽干，思冷飲，有燒灼、咽癢及咽部異物感，痰少而稠，咽部充血，黏膜乾燥或蔞縮，淋巴濾泡呈散在顆粒狀增生，小血管擴張暴露。

    干祖望將慢性咽炎的治療，分為以下幾型：

    肺怯金虛：大多見於急性咽炎反覆發作，或嗜煙酒、辛辣等刺激性食物者。見咽干微痛，乾咳多痰，伴有神疲乏力，勞累尤甚，咽部充血紅艷，後壁淋巴濾泡顆粒樣增生，咽側束亦可增生隆起，舌紅脈細數。治宜益肺培金，方選百合固金湯，養陰清肺湯。用藥如生地10克，沙參10克，麥冬10克，桑白皮10克，桔梗6克，甘草3克，天花粉10克等。

    如咽痛較甚，局部充血明顯者，可加金銀花10克，連翹10克，淡竹葉10克，薄荷6克(後下)；大便乾結者，加全瓜蔞15克，當歸10克；痰多者，加天竺黃6克，貝母10克；口渴多飲者，加蘆根30克。

    腎虛火旺：咽喉乾燥嚴重，頻頻飲水以求緩解，有燒灼及刺痛感，常伴有陣發性咽癢，因癢而致咳，但咳之不清，痰少難咯，大便乾結，並伴有眩暈、煩燥，夜寐不佳， 咽黏膜晦暗性充血，小血管暴露網布，後壁淋巴濾泡散在性增生，部分黏膜萎縮，呈紅白相間，斑斕污紅狀，舌紅少苔，脈細數。

    治宜潛陽育陰，生津養液。方選知柏八味湯、左歸丸及大補陰丸。用藥如知母10克，黃柏6克，熟地10克，山藥10克，茯苓10克，丹皮6克，澤瀉6克，桔梗6克，甘草3克。

    咽干較甚或咽部黏膜萎縮者，常加烏梅10克，玉竹10克，石斛10克，花粉10克以助生津；黏膜萎縮較甚者加龜板10克，鱉甲10克；大便乾結加全瓜蔞15克，柏子仁10克，當歸10 克；少寐多夢者加酸棗仁10克，柏子仁10克。

    脾虛土弱：咽頭不舒，乾燥而不多飲，病程較長，身疲乏力，納食不香，大便溏薄或不成形，胸悶不適，咽部黏膜充血不明顯，但有腫脹感，後壁淋巴濾泡團塊樣增生，舌質淡胖而嫩，邊有齒痕，舌苔薄膩，脈細弱。治宜補脾培土，方選參苓白朮散，用藥如太子參10克，山藥10克，茯苓10克，白朮6克，薏仁10克，白扁豆10克，陳皮6克，桔梗6克，甘草3克。並可參以升提清氣之品，如升麻、柴胡、葛根。

    如伴有咽干思冷飲，咽部黏膜充血乾燥，小血管擴張者，則偏於脾陰不足，治療除健脾利咽外，還當參以養陰之品，方如益胃湯、增液湯、沙參麥冬湯之類。用藥如太子參10克，沙參10克，生地10克，麥冬10克，山藥10克，白扁豆10克，桔梗6克，甘草3克；或可加石斛、黃精、花粉、蘆根等。

    如入冬即甚，畏寒肢冷，痰涎清稀，咽黏膜淡紅者為脾陽不足，治宜溫補脾陽，方選補中益氣湯、益氣聰明湯，加附子、肉桂等。

    對於脾土虛弱的問題，干祖望提出健脾利陰，勢在必行。並歸納了3種治法。

    健脾益氣法：適用於脾運不健而氣虛症狀明顯者，見面色無華，少氣懶言，聲低氣怯，畏風寒而易感冒者，常用方如補中益氣湯、六君子湯等。

    健脾滲濕法：適用於脾運不健兼有濕濁不化者，見咽部黏膜水腫明顯，脘腹脹滿，大便溏稀，舌苔膩。常用方為參苓白朮散。

    健脾潤燥法：適用於脾氣虛弱，兼有陰虛津虧者，見口乾咽燥，飲不能解，四肢乏力，或有低熱，咽黏膜萎縮或乾燥，常用方為生脈散加味，其中人參可用太子參或黨參代用。

    古代中醫認為：二術（蒼朮、白朮）不入喉科，因二術性溫而燥有傷陰之弊。干祖望認為脾虛濕阻，清陽不升致咽喉失養而乾燥者，取白朮健脾化濕，升清利咽，效如桴鼓；但偏於陰虛者應慎用，可選白扁豆、薏苡仁等，健脾而不傷陰。

    他還特別強調，本病病程漫長，治療不易，病人往往容易失去信心。再則本病經治療也可以苟安於一時，此時治療就為之放鬆。因之，一定要有信心和恆心，堅持治療，才能有痊癒之日。