祛濕法漫談

    濕作為一種致病邪氣，具有重濁黏膩性趨下、易阻氣機易傷陽的特點，是諸多病原微生物如細菌、病毒等賴以生存的內在基礎，也是臨床許多疾病，尤其是慢性病變過程的常見的原因。因此，祛濕也成為臨床常用的治療方法。但關於祛濕，臨床上從表述到運用都存在着諸多不規範甚至不正確之處，茲就此加以梳理。

    濕之致病與表現形式

    濕的來源有外、內之分。外濕為自外而來，多因於氣候潮濕，或居處卑濕，或淋雨涉水，或汗出沾衣，在濕氣瀰漫或浸漬的情況下，侵擾人體而發病。在這一過程中，濕邪致病要有一個前提條件，即存在着機體正氣的相對或絕對不足，且多呈現為複合狀態，即與其他邪氣相合致病，常見有風濕、寒濕、濕熱、暑濕、風寒濕、風濕熱等組合方式，臨床可導致感冒、泄痢、黃疸、痹證、濕溫等病證。

    內濕為自內而生，每因先天脾胃不足，或它病致脾胃虧虛，或過食肥甘，或恣啖酒酪，一者脾氣虛弱則運化無力，二者脾荷過重而難以履職，這樣就使水濕無法盡排，留存體內。這一過程說明，內濕是絕對與相對脾虛的病理產物。內濕產生後，又因於臟腑的寒熱不同而呈現寒濕及濕熱兩種狀態，並常留居於中、下二焦，可散見於胃痛、泄痢、腹痛、脅痛、黃疸、臌脹、淋濁、帶下等病證中。

    受內環境的影響，內濕在形態上還可發生從無形到有形的改變，如凝而成痰，留而成飲，聚而成水。而這幾種病理產物在其形成之初，都具有濕的一些基本特徵，如痰濕、水濕等，而一旦形成則又有各自的致病特點，如痰可隨氣機升降而無處不到，致病具有廣泛性與複雜性，可致咳嗽、哮病、喘證、胸痹、癇病、頭痛、眩暈、中風等；飲往往以陽虛為病理基礎，形成後常停留於胸肺、胸脅、胃腸等某一局部，可致咳嗽、喘證、心悸、嘔吐等；水則常責之於肺、脾、腎功能失職，形成後常泛溢肌膚，甚或停於胸、腹，可致水腫、臌脹等。

    祛濕法與祛濕方藥

    對於濕邪的治療，總以祛除為目的，但由於濕之來源、停留部位及演變形態等有不同，因而應選擇運用最佳的祛濕方法。【素問•至真要大論】指出：『濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛，以汗為故而止。』一般而言，濕邪偏上偏表者，宜微汗發之；濕邪滯於脾胃者，宜芳香化濕、苦味燥濕，或健脾除濕；濕邪偏下偏里者，宜從小便利之。以外，還須審其寒化或熱化的傾向，分別採取溫化與清利。應該說，這是取象比類思維的結果。在自然界及生活中，對於濕的處理無外乎採取風吹、日曬、乾燥、排滲等辦法。中醫學對此加以借鑑，在祛濕時主要採用以下方式：

    1．芳香化濕 又稱為『芳化』，此類藥物氣味芳香，性偏溫燥，揮發濕邪，解除脾困，適用於濕自外來、困阻脾胃而致嘔吐泄瀉、脘腹脹滿、食少體倦者，常用藥物如藿香、佩蘭、蒼朮、砂仁、白豆蔻、厚朴花、代代花等，方可選藿香正氣散。

    2．苦味燥濕 即運用苦溫或苦寒藥物以祛除濕邪，主要用於濕阻中焦證。其中健脾燥濕常用白朮、蒼朮等，方如參苓白朮散；理氣燥濕常用陳皮、厚朴等，方如平胃散等；清熱燥濕常用黃連、黃柏等，方如連朴飲等。

    3．淡滲利濕 即用淡味藥物以滲利水濕，適用於濕揨中、下二焦者。這是祛濕最為便捷的方法。王冰提出的『治濕之病，不下小便，非其治也』的觀點，得到後世許多醫家的高度認可。方藥可選用者甚多，常用茯苓、豬苓、澤瀉、滑石、車前子等，三仁湯、八正散、五苓散、豬苓湯、實脾散、真武湯、龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯、甘露消毒丹等。

    這一方法除在『水腫』『淋證』『臌脹』等病證中有廣泛應用外，在『泄瀉』的治療中也得到充分應用，如【景岳全書】中言：『泄瀉之病，多見小水不利，水谷分則自止。故曰「治瀉不利小水，非其治也」。』李中梓的『治瀉九法』（淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀），與萬密齋的『治瀉要訣』（初起且行淡滲，溫中其次施行，三升四澀救生靈，此法古今永定），均把此作為治療泄瀉起病的首選之法。至於久泄，治療仍可取用淡滲之意，如焦樹德治療五更泄，即加用了炒車前子、炒澤瀉等。

    4．宣散除濕 即用風藥除濕。所謂風藥，是指一類具有辛散祛風作用的藥物，也即解表藥。這類藥物多輕清上升，向外趨表，可通過開啟腠理以發汗解表、達邪外出。五行中木能克土，故風能勝濕。觀諸自然界，風之升散可消除地之濕濘，即『地上淖澤，風之即干』（李中梓）。具體緣於：一是風藥可解表發汗，使濕邪隨汗而解；二是風藥多入肺可助之宣降，使內停之濕化為汗尿而解；三是風藥因質輕味清而稍具疏肝之力，肝舒則脾不壅，運化正則濕不生。由此可知，風藥祛濕乃通過其『宣』『散』之性而實現。藥可選用麻黃、防風、羌活、獨活、柴胡等，方如羌活勝濕湯、獨活寄生湯、當歸拈痛湯等。此外，李東垣在治療脾虛生濕病證時也每加用風藥以助除濕，如【蘭室秘藏】用以治療『脾虛濕盛，不思飲食，泄瀉無度，小便黃少，四肢睏倦』的昇陽除濕湯（蒼朮、柴胡、羌活、防風、升麻、神曲、澤瀉、豬苓、炙甘草、陳皮、麥櫱面）。

    祛濕法的應用體會

    祛濕不僅可直接改善其所致的各種症狀，如痞滿、食欲不振、小便淋漓或混濁、大便溏瀉或不爽，苔膩等，而且能通過改變本證，摧毀各種病原微生物賴以生存的內環境，阻斷演變成為痰、飲、水的途徑，取得更好的遠期效果。但在運用時，還須注意以下事宜：

    1．予濕出路，因勢利導 根據中醫學的祛邪指導思想，給濕尋找適宜的出路是祛濕的捷徑。一般認為，利濕是祛濕的通用之法，藉濕之重濁、趨下之性，使濕從小便而解，可謂順勢而為，效果最好，代價最小。但並非盡然，張景岳對『泄瀉』的『不可利』的詳盡描述可資借鑑：『若病久者不可利，陰虛者不可利，脈證多寒者不可利，形虛氣弱者不可利，口乾非渴而不喜冷者不可利。蓋虛寒之利，本非水有餘，實因火不足；本非水不利，實因氣不行。夫病不因水，而利則亡陰，瀉以火虛，而利復傷氣，倘不察其所病之本，則本有不愈利愈虛，而速成其危者矣。』這就要求，對利濕法的選擇應用，一定要綜合考慮，審時度勢，靈活變通。

    2．多途並用，多法同舉 濕邪致病，往往膠纏難解，單一的祛濕法常常力不能及，難獲速效。因此，臨床治療時每每採取多法並用，發揮合力，如三仁湯、參苓白朮散等，均採用了化濕、燥濕、利濕並用，從多個途徑儘快祛除濕邪。此外，對於濕停中焦者，可借鑑李東垣的經驗，佐用風藥以鼓舞脾氣，升發脾陽，此有助於脾運，也有利於祛濕。

    3．配伍理氣，佐以通陽 濕性黏滯，易於阻滯氣機而見胸悶、脘痞、腹脹等，故祛濕應配合理氣，如陳皮、厚朴、枳實、木香等。另外，濕為陰邪，易傷陽氣，即『濕勝則陽微』（葉天士），也易阻遏陽氣，因此，在濕及其衍生物尚未熱化時，如濕濁、痰濕、痰飲、水濕等，應合用溫通陽氣，即如『離照當空，陰霾自散』，藥可選用桂枝、薤白等，或用溫陽藥如附子、乾薑等，合用理氣藥如木香、厚朴、烏藥等。

    4．着眼源頭，減少生成 脾為生濕之源，阻斷或減少濕的生成自然需改變脾的狀態，一則要強壯其用，通過健脾以恢復能力；二則要減其負擔，通過調整飲食結構減小脾運壓力。

    5．視其演變，變通祛濕 受病變及內環境的影響，濕有寒熱之化，也有形態之變，因而祛濕應視情而定，變通應用。如常見的濕與熱合，儘管有濕多或熱多之分，但均應注重祛濕，因濕祛則熱孤。病勢較盛時，還可啟用另一個祛濕途徑，即通腑法，使濕邪從大腸而解。