【傷寒論】：四逆湯與當歸四逆湯

    中醫說腎是先天之本，如果先天之本出現了虛寒，我們該怎麼辦呢？這裡我們談談溫補腎陽的方劑。

    腎陽虛的表現

    如果你有下列一些情況，你的腎陽可能已經不足了。1.入冬後，感覺很怕冷，不那麼抗寒，晚上睡覺前如果不用熱水好好泡腳，很長時間手腳都不得暖和，甚至需要穿上襪子睡覺；2.臍部受涼後容易腹瀉；3.有時候有些腰痛，尤其是腰骶部，參加體力勞動或者性生活稍微多些的時候加重；4.小便次數多，尤其是夜裡要起來好幾次，大便經常不成形；5.有些嗜睡，尤其是春夏兩個季節，天稍微暖和點就昏昏欲睡。或看電視時呼呼入睡，而到真正睡覺時又反而睡不着。

    這些都是腎陽虛弱的表現，腎陽不足，臟腑的機能就會隨之衰減，人也就衰老得快，【傷寒論】對此用四逆湯治療。

    四逆湯的藥物組成及功效

    四逆湯由生附子、乾薑、炙甘草三味藥物組成，【傷寒論】用於治療少陰虛寒證。什麼是少陰虛寒證呢？就是由腎陽虛衰引起的全身虛寒病症，常表現為手腳、甚至四肢發涼，或冷如冰，猶如赤腳站在雪地里一般（【傷寒論】原文稱作『四肢厥逆』，四逆湯就是治療四肢厥逆的，故名四逆湯），惡寒怕冷，大便往往是不成形的，甚至經常腹瀉，還有部分病人伴有出冷汗，脈微弱，精神萎靡不振，【傷寒論】稱作『但欲寐』，就是極度沒有精神，眼皮抬不開，躺在床上似睡非睡，似醒非醒，是臟腑機能衰弱的表現。

    【傷寒論】中所說的這些情況，有一些屬於心衰、腎衰、休克的狀態。這些狀態較為緊急，治療應迅速的大補陽氣，才能令手腳、四肢回暖，挽救病人的生命。中醫稱作『回陽救逆』。

    回陽救逆，必須使用四逆湯這些有附子、乾薑的方劑，而且須用生附子，才能迅速大力地回昇陽氣。但是毋庸諱言，對於急性心衰、休克的急救，中醫門診上很少能做到，因為這樣的病人在普通門診上根本見不到，一般要到急診，西藥點滴急救治療，因這樣給藥速度快。不過，【傷寒論】中的四逆湯，也有提取的針劑，強心的效果也很不錯，用於治療心腦血管疾病。

    四逆湯的臨床運用

    門診上常見腎陽虛的病人，常用的則是炮附子組成的四逆湯，治療惡寒怕冷、手腳冰涼、長期腹瀉的病人，以及慢性心衰、腎衰的病人。這種脾腎虛寒的情況，不僅老年人有，年輕人也有。舉一個病案：

    一個20歲小伙子，是北京某大學的學生，大便溏瀉，每天3~4次，夾雜不消化的食物，腹痛喜溫、喜揉按，手腳冷如冰，以腳冷為重，以致影響睡眠，晚上需穿棉襪子睡覺，冷汗自出，飲食尚可，舌苔白膩，脈虛數。這是一派脾腎虛寒的表現，而翻開病歷，卻見前醫開的是葛根芩連湯，令我大惑不解。葛根芩連湯是治療熱性腹瀉的，該病人所得是虛寒腹瀉，絕對不能清熱，用清熱藥，等於是以寒治寒，無異於雪上加霜。所以，病人吃完葛根芩連湯後，曾腹瀉不止兩天，四肢厥冷，晚上根本無法入睡。當務之急，當溫補脾腎之陽，驅除內寒，處以四逆湯合理中湯，等於附子理中湯，並加紅參。服完7劑，腹瀉停止，手腳轉溫，汗也不出了。又服7劑鞏固。

    大多數情況下少陰虛寒證都是表現為四肢厥冷的症狀，因為正常的人體，陰陽是平衡的，陰寒盛了，陽氣必然就虛。但在極個別的時候也會出現另外一種情況，即當陰寒大盛的時候，可以把虛弱的陽氣逼出於體表，反而見到體表的一些熱象，如低燒、四肢灼熱、口渴等，這叫做『真熱假寒』，治療不能用涼藥，反而要使用大劑量的熱藥，如四逆湯要加重劑量使用（四逆湯加重劑量叫通脈四逆湯）。這種假象往往非常迷惑醫生，稍不仔細辨證就會上當，讓病人痛苦。我也遇到過這些情況，舉一例說明。

    一個70歲女性病人，患皮肌炎。見四肢灼熱而脹，甚則灼痛，舌苔黃膩，初用四妙合白虎加桂枝湯法，先小效，繼不效，後反加重，舌苔不去。細察其候，其四肢熱脹、灼痛，遇冷加甚，喜厚衣加身，口渴喜熱飲，辨為『其熱在皮膚，寒在骨髓也』（【傷寒論】第11條語），改用通脈四逆湯合附子湯、腎着湯法（附子湯：炮附子、人參、白芍、茯苓、白朮。腎着湯：茯苓、乾薑、白朮、甘草）加減，兩月而收功（其中炮附子用至30克、乾薑用至24克），繼以當歸四逆湯善後。

    附子的作用與毒性

    附子，屬於毛茛科多年生草本植物烏頭的子根的加工品，大辛、大熱，有毒，歸心、脾、腎經。生附子具有回陽救逆的作用，用於陽氣衰亡的冷汗自出，四肢厥逆，脈微欲絕等，急性心肺衰竭、休克等多見此種情況。附子經過炮製後，毒性降低，用於一般的陽虛證治療，像我們開始所說的那些情況。附子這個藥的溫補能力極強，是強力動能中藥，五臟六腑、十二經脈任何一處陽氣虛弱，都可以用附子溫補，尤其是它的溫腎陽、補衛氣的作用更為迅捷，扶陽固表，能短時間內大幅度提高人體免疫防禦作用，是治療陽虛出冷汗、老年傷寒、免疫功能下降、心腎功能衰退等病症的良藥。此外，附子還可以除寒濕，治療風濕、類風濕性關節炎，遇寒就全身骨節疼痛的病症。

    但附子含烏頭鹼，有毒性，是有毒中藥的典型代表，用好了可以拯救患者，使用不當會造成嚴重毒副作用，甚至危及生命。附子中毒的症狀有：口腔灼熱發麻，流涎，噁心，嘔吐，出虛汗，疲倦，呼吸困難，瞳孔散大，嚴重可致呼吸中樞麻痹，引起心臟驟停。

    引起附子中毒絕非只和劑量大小有關，其中毒的原因很多，包括藥材質量、炮製方法、長期過量的服用、配伍不合理和煎煮方法不恰當等。

    附子經過正確的方法炮製後，毒性成分大多會被破壞，而強心的成分依然保留下來，附子用於治療心律失常、心動過緩、心力衰竭、各種休克的有效率達86.5%。我治療過一些心動過緩的病症，基本上都是用炮附子達到提高心率的目的，有一個病人的心率到了38次/分鐘，醫院要求他裝起搏器。我用四逆湯加細辛、麻黃，服兩個月，心率提升到65次/分鐘。

    服用附子一旦中毒，出現嘴麻、流口水、頭暈等，可用上好肉桂三、五錢泡水服之，輕者立解，重者漸愈，切忌多飲冷水洗胃解之，否則可加重其中毒程度。

    門診時有很多病人詢問要怎樣煎煮附子等有毒的中藥？這類藥一般要先煎1個小時，至少也需要40分鐘，在開方子時我們會在處方中附子這味藥的右上角或後面註明先煎。我們自己煎煮附子時，掌握煎煮的火候有一個訣竅：取一片煎過的附子，咬一口慢慢咀嚼，如果沒有麻口的感覺，表明煎煮火候到了，這時可以放入其他藥物，如果仍感覺麻口，則需繼續煎煮。

    還有一個問題需要說明，因煎煮附子時間較長，藥鍋中的水容易被耗干，有些人就中途加冷水。這樣做寒熱相激，反而增加附子的毒性，屬於大忌。所以，煎附子前應充分估計好水量，一次加夠。如果中途發現水快煎干，應該先關火，待藥冷卻後再加入適量冷水，然後重新開始煎煮、計時。即使中途加水，也一定要加開水。

    當歸四逆湯的藥物組成及功效

    當歸四逆湯不是四逆湯的變方，儘管以『四逆湯』命名，但它不屬於四逆湯的系列，是【傷寒論】治療另外一類手足發涼的方子。

    當歸四逆湯組成是：當歸、白芍、桂枝、細辛、木通（目前多用通草代替）、炙甘草、大棗。

    【傷寒論】：『手足厥寒，脈細欲絕，當歸四逆湯主之。』手足厥寒，就是手足發涼，尤其是一到冬天更涼，手腳的皮膚暗紫象茄子色，或者指尖、趾尖麻木，或伴有疼痛，有些還會長成凍瘡。脈細欲絕，是血虛的表現，血少了，血液流動的慢，加上有寒，血液流動就會更加遲滯。所以，這個方子所治療的手腳發涼，主要見於末梢血液循環不良的疾病，象血栓閉塞性脈管炎、雷諾病、凍瘡、硬皮病、風濕性關節炎、小兒麻痹症等。

    方中當歸、白芍養血活血，既可以增加血流量，又可以疏通血脈，對改善末梢血液循環有針對性。病情比較重者，可加上川芎一起使用，因為後者為血中之氣藥，走竄性強，能通行十二經脈。

    桂枝、細辛，溫經通絡，善於祛除經脈中的寒氣，加上木通，其通利血脈的作用更強，可有效增加末梢血液的循環。

    炙甘草、大棗，既能補氣，又能生血。

    當歸四逆湯的臨床運用

    當歸四逆湯藥性平和，但補力很強，臨床治療手足冷痛麻木的病症，使用率極高。我用此方治療手腳涼麻的病症有上百例，效果都非常肯定。若加上雞血藤、丹參、牛膝，效果更好。

    一個女孩，身材修長，皮膚白皙，手腳發涼，手涼為甚，她自己稱她的手像死人的手一樣，我握了握，覺得她說的一點都不誇張。兩手下垂時間長一點，就會感到麻木，經常搓手以求症狀改善。這個病人還有一個特徵，就是脈搏非常的細，由此可以真切地體會張仲景所說的『脈細欲絕』的感覺。伴有月經稀少。這就是典型的血液循環不良，屬於血虛寒凝。用當歸四逆湯加雞血藤、丹參、生薑、桑枝。連服一個月，症狀消失，當月的月經量也有明顯增加。

    當歸四逆湯用途很廣，凡是屬於血虛寒凝的病症，都可以使用。如寒凝在經脈，四肢關節疼痛，或見腰腿痛，遇寒加重；如寒凝在子宮，就會導致月經推遲、量少，經來時腹痛、噁心，小腹冷痛。

    一個小女生，月經來潮時貪吃冰棍兒，導致之後每次月經時小腹劇烈疼痛，噁心嘔吐，必須服止痛藥片。後來在月經前一周給她喝當歸四逆湯7劑，痛經從此痊癒。

    當歸四逆湯還可以治療男子不育、精蟲減少、陰囊潮濕或遇寒抽搐、會陰部發涼。

    對血液循環不好、手腳發涼的朋友，可以在家中配服本方加生薑，用量：當歸15克，白芍15克，桂枝10克，細辛5克，通草6克，生薑15克，大棗10克，炙甘草6克。水煎服，每天1劑，每劑煎煮2次，分2次喝。1周為1個療程，可連服2～3個療程。本方還可以預防冠心病、腦血管病、婦女痛經等。