【清宮醫案】：善用下法 邪祛正安

【清宮醫案】：善用下法 邪祛正安

    清宮瀉法醫案

    瀉下法是根據【素問•陰陽應象大論】『其下者引而竭之，中滿者瀉之於內』的理論立法，屬於中醫學八法之一。瀉下法具有通大便，盪積滯，瀉實熱，攻逐水飲、寒積、蟲積、瘀血等作用，可治療里實證， 實邪內閉，陰陽氣血失調。

    通過對清宮醫案的整理不難發現，宮廷御醫善用下法，重視『祛邪有助於安正』的祛邪除病思想。大量脈案中體現了邪去而元氣自復的認識。但他們並非只注重祛邪，亦多倡導養正可以祛邪，準確把握兩者的辨證關係，處方用藥療效顯著。

    重視臟腑表里氣機升降

    以肺與大腸的關係為例，首先是肺與大腸通過經脈互為絡屬而構成表里關係；並在生理上密切相關，肺主宣發，大腸得以濡潤，肺主肅降是大腸傳導的動力。肺為水之上源，通調水道，參與水液代謝，同時大腸亦參與水液代謝，能吸收大腸之中水分，使大便成形。

    其次，肺與大腸在病理上相互影響，肺熱壅盛，則大腸易燥結；肺陰不足，則腸枯便秘；大腸實熱秘結，肺氣不利而喘咳滿悶。

    乾隆五十年十月初八日循嬪脈案：嬪脈息弦數，原系肺胃積熱，外受風涼之症，服過宣肺寧嗽湯（蜜麻黃、煅石膏、杏仁、制半夏、橘紅、枳殼、前胡、酒芩、桑皮、花粉、葛根、甘草），表涼已解。惟肺積熱未清，咳嗽痰盛，胸脅脹悶，今用清肺寧嗽湯調理：

    前胡二錢五分，制半夏二錢，橘紅一錢五分，桔梗一錢五分，瓜蔞三錢，黃芩一錢五分，柴胡一錢五分，花粉二錢，生甘草八分，川大黃二錢，厚朴二錢，枳殼一錢五分。引生薑三片，梨五片。一帖，午服。

    此案是宣肺止咳與通下清熱共用，因其痰熱阻肺，腑有積熱，故予肺腸同治。宮中御醫喜用瀉下之法，對肺熱痰喘，積熱日久者，多以小承氣湯合用之。

    此外，還有端康皇貴妃肝經有熱、胃蓄濕飲之證，選用清肝調中化飲治法調理；慈禧肝胃積熱所致眼目不爽，食後嘈雜，以調味承氣加減等記載。

    同時宮中運用瀉下法之時，十分重視氣機升降變化，如側重於對胃腸之通降，以助脾之升清。需要指出的是，瀉下法為祛邪之法，瀉下過度自有耗陰傷氣之弊。故運用時當注意祛邪不忘顧正，中病即止，而轉調理之途。

    總的來說，清宮御醫既本着六腑以通為用之理論，又重視臟腑間整體聯繫。其為帝、後運用瀉下法的經驗，值得後學效仿。

    活用瀉下 方有側重

    如前所述，宮中治病，強調實效，故瀉下法較為常用。諸如寒下之承氣類；溫下之大黃附子湯類；潤下之潤腸丸類；峻下之十棗湯、控涎丹類均據不同病情而相應使用。

    其中，以寒下法運用更為廣泛；且臨床之中又因兼症的不同，多與其他之法合用：

    一是里滯而發熱者，常用清熱瀉下法。並根據病因不同，涉及臟腑不同，選用不同的方藥。如瘧疾之發病，多責之少陽，故選方用藥時，除了承氣湯瀉下外，多加用和解清熱之柴胡、黃芩。清宮中代表方劑，如光緒帝所用和解化滯湯（柴胡、葛根、薄荷、藁本、黃芩、鬱金、檳榔、枳實、酒軍、元明粉）。

    二是表邪未盡而里熱熾盛者，多用發表瀉下法。如外感風熱，咽喉腫痛之證，在瀉下法之外，須加用疏風散熱之品。如乾隆朝十五阿哥福晉患風熱感冒，熱退而表未盡，里熱滯盛，故治療予清咽涼膈散（連翹、薄荷、梔子、桔梗、木通、瓜蔞、枳實、大黃、元明粉）。

    三是氣滯不舒者，多選用理氣瀉下之法，需要強調的是考慮到肝鬱化火，通常會加用清肝之品，諸如柴胡、梔子之類，又注意到熱盛傷陰，則又常以養肝陰之白芍、生地之屬。清宮中代表方劑有：調氣化滯飲（枳青皮、香附、台烏、杭芍、三仙、內金、炒梔、鬱金、檳榔、羚羊角）。

    其他瀉下之法，諸如活血瀉下、導滯瀉下、祛痰瀉下、除濕瀉下、育陰瀉下等等在清宮醫案中亦有所涉及，在此不加以詳述。

    經對清宮醫案中的瀉下法進行統計，並對其中常用瀉下方藥進行分析，發現宮中承氣類應用頻次最高當屬小承氣湯。在此基礎上，常佐潤腸通便之品；對承氣類，隨證加減變化靈活，療效確切，值得臨床工作者學習。

    如治痢疾，用承氣湯加木香、檳榔等理氣導滯，取『通因通用』之意。其次治痞滿多合平胃以調中化濕，取其和胃與瀉滯並行。

    此外涼膈散、一捻金（人參、牛黃、牽牛子、檳榔、生軍、硃砂）亦是常用之瀉下方，單味中藥諸如大黃、元明粉、瓜蔞等，也多為御醫們所青睞。透過清宮醫案，瀉下法的應用範圍、臨證配伍要領、用藥劑量大小，都能夠為我們今日之臨床提供參考依據。