劑量是決定療效的關鍵因素

    臨證處方用藥，在辨證準確、選藥恰當的基礎上，劑量使用是否合適，是決定療效優劣的關鍵因素之一。近年關於兒童中藥量效關係的研究與探討，大部分是基於文獻研究與單味藥的實驗研究，缺少複方的量效關係及臨床的系統研究。

    多數情況下，兒童劑量按成人劑量進行折算，這實際上是教條地把兒童當作按比例縮小的成人，忽略了兒童本身的生理特點。筆者認為，方藥量效關係研究應以臨床研究為核心，以提高療效為重點，以藥少而精、效專力宏的經方為切入點，在量效關係研究中遵循安全性與有效性的統一，探索安全範圍內的最佳有效劑量。

    麻杏甘石湯量效關係臨床研究

    近五年來，筆者參加了以中國中醫科學院廣安門醫院仝小林教授為首席科學家的中藥飲片量效關係研究團隊，承擔國家973計劃『以量效關係為主的經典名方相關基礎研究•麻杏甘石湯治療小兒支氣管肺炎量效關係臨床研究』課題，在天津市區開展了由6家兒童專科病房同期參與的大樣本的臨床研究。

    作為多中心、隨機、雙盲臨床試驗，本研究選取經方『麻杏甘石湯』作為研究複方，根據不同試驗設計，分別採用安慰劑對照及劑量對照。

    經倫理委員會審查獲得批件，本研究共納入520例研究對象，均服用麻杏甘石湯劑150毫升l/日，50毫升/次，每日3次，連續10天。

    試驗用藥統一由指定藥材供應商提供符合藥典相關規定的同一批次藥品，藥品隨機抽樣，由指定機構經中藥指紋圖譜鑑定合格，固定湯劑煎煮方案，由天津中醫藥大學第一附屬醫院負責煎煮，統一保存，統一配送，統一基礎用藥。

    單味藥物劑量調整產生不同療效

    安慰劑對照及高、中、低不同劑量對照試驗研究表明，中藥複方確實存在量效關係。麻杏甘石湯治療小兒支氣管肺炎療效確切，該複方湯劑的療效隨劑量的增高而增加，但是劑量增加到一定程度後，這種效應便達到最大化，說明量效關係呈正相關。

    研究結果還證實，在應用同一方劑時，根據不同的症狀改變某種藥物的劑量，可取得更好的療效。

    因此，在前期研究的基礎上，分別選取以發熱及咳嗽為突出症狀的小兒支氣管肺炎患兒，考慮劑量改變的基礎因素，以中劑量麻杏甘石湯作為基礎劑量，針對發熱為突出症狀的小兒支氣管肺炎患兒設置石膏低、中、高劑量治療組；針對咳嗽為突出症狀的小兒支氣管肺炎患兒設置杏仁低、中、高劑量治療組，觀察不同的藥味劑量與療效之間的關係。

    結果顯示，中、高劑量石膏組在疾病療效、中醫證候療效、完全退熱時間及單項症狀（咳、痰）的療效均明顯優於低劑量組（p＜0.05）；中、高劑量杏仁組在疾病療效、中醫證候療效、單項症狀（咳、痰）的療效均明顯優於低劑量組（p＜0.05）。

    可見，麻杏甘石湯中石膏的劑量與退熱效果呈正相關，杏仁的劑量與止咳化痰的療效正相關，說明調整複方中主要藥味的劑量產生不同的療效，可更為科學地闡釋方劑中單味藥物劑量改變對療效的影響，闡釋方藥配伍理論，從而指導臨床合理用藥，提高臨床療效。

    隨症施量法可提高總體療效

    隨症施量，即在辨證基礎上，根據『症』的變化調整藥物劑量。隨症施量三要素即症狀指征、時間點及藥量變化。症狀指征應是疾病表現最突出，最為患者和醫者所關心的症狀和體徵。

    前期流行病學調查顯示，患者家屬對小兒肺炎最為關注的症狀是發熱（占74.5%）；從醫生角度來看，在臨床上也是對發熱的情況最為關注（占84.6%）。

    在調整用藥的間隔方面，醫生認為在治療小兒肺炎療效不佳時，1~3天對處方作出調整，平均時間在2天，而選擇1天就調整處方的人數最多（30.8%）；而患者家屬則普遍認為（60.9%）應在2~3天的時候對處方進行調整。

    試驗對麻杏甘石湯治療風熱閉肺證的小兒支氣管肺炎的『症狀指征』『時間點』及『藥量變化』設立其標準，納入住院病人80例，隨機分為隨症施量（試驗組）、非隨症施量（對照組），每組40例。選取小兒支氣管肺炎症見發熱的患兒，以低劑量麻杏甘石湯作為初始治療劑量，以患者體溫恢復正常作為具體『症狀指征』，以服藥後24小時為衡量改變藥物用量的『時間點』，設置了5個不同劑量組的藥物，根據不效加量的策略進行『隨症施量』。最終，以疾病療效及完全退熱時間作為評價，比較隨症施量臨床模式與不隨症施量臨床模式的運用結果。

    結果顯示，隨症施量法在提高疾病總體療效及改善單項症狀方面可能是一種較好的治療模式。該研究為今後兒童中藥量效關係研究建立了方法學體系，為兒童臨床使用方劑的具體施量提供了依據。將麻杏甘石湯量化應用於小兒常見病的治療，臨床操作性強，便於掌握，能提高療效，縮短療程，防治重症肺炎，且可解決廣大醫務人員臨床疑問，節約中藥材，減輕患兒家庭負擔，研究成果值得推廣。