【臨證指南醫案】：濕熱治肺·葉案解讀（四）

    【葉 案】：

    某二九 濕溫阻於肺衛，咽痛，足跗痹痛。當清上焦，濕走氣自和。

    飛滑石 竹葉心 連翹 桔梗 射干 蘆根

    解讀：

    上有咽痛，下有足跗痹痛，當治上？治下？還是上下同治？

    表寒里熱，也可以見上有咽痛，下有足跗痹痛。

    如從【傷寒論】臨床體系辨治，當用辛溫開痹、辛寒清熱，或者可以說『開太陽、清陽明』。

    提到『開太陽』，葉氏可謂高手，【臨證指南醫案】中不乏開太陽案例。

    但本案中，葉氏沒有從表里考慮，而是從上下考慮。考慮『溫邪上受，首先犯肺』，故咽痛；考慮『肺主一身之氣』，肺氣不利，濕熱痹阻，故足跗痹痛。

    也許，足跗痹痛的主因不除外濕熱痹阻於下。但病症初起，咽痛較顯，仍當治上、治肺為先。倘咽痛解而足跗痹痛仍不解者，再考慮治下。

    濕熱內蘊，氣機痹阻。治療的關鍵點在於濕。濕為有形之邪，熱為無形之邪，濕去則熱無所附着。且痹阻氣機的主因是有形之濕邪，濕去則氣機暢行，故案中說『濕走氣自和』。

    處方中，滑石、竹葉心、蘆根清利濕熱，連翹清心，桔梗宣肺，射干清熱利咽。其中，滑石、桔梗、射干、蘆根走肺，竹葉心、連翹入心。六藥合用，清化上焦濕熱。

    或問：『濕熱阻於肺衛』，為什麼本案中不用杏仁宣降肺氣？

    答：本案的主症是咽痛，而不是肺氣宣降失常的咳喘等症，故沒用辛苦溫之杏仁。

    或問：案中明言『濕走氣自和』，為什麼不用白蔻仁、厚朴等化濕行氣之品？

    答：本案濕溫，以熱邪為主，案中明言『濕走氣自和』，但也明言『清上焦』，治療以清熱為主，只是注意到不能一味清熱，而需佐以去濕。因此，案中選用了淡滲利濕之品，而避用了辛溫、苦溫助熱之品。

    『清上焦』中能注意到『濕走氣自和』，是葉氏辨治精微之處。