|
•清法就是直折火熱，將火熱消於無形之中。有熱邪，則寒涼乃必用之品。但由於熱邪程度不同，所以用寒涼清解之時，既要防止病重藥輕；又要防止過於寒涼，冰伏氣機。
•透法，其實質就是『火郁發之』。凡能暢達氣機，使鬱熱得以透達於外而解者，皆謂之發。祛其壅塞是方法，是手段；展布氣機是目的，是結果。只有氣機暢達，方能使鬱閉於內的火熱之邪透達於外而解。
•滋法主要是指補養津液，從而促進氣機調暢，將內在的火熱宣透消散的方法。滋陰不僅適用於溫病，對於任何里熱實證盡皆適用，輕者肺胃津傷者，多取甘寒之品以清熱生津；重者，肝腎陰虧者，多取甘寒、咸寒、酸甘，甚至血肉有情之品以滋補真陰。陰竭陽越者，還要伍以酸斂潛鎮之品，以防陽脫。
里熱實證在臨床上極為常見，故掌握治療里熱實證行之有效的方法非常必要。筆者在恩師、國醫大師李士懋先生溫病治則『清、透、滋』和『火郁發之』兩大學術思想的指導下，詳細論述里熱實證的具體治療方法。
【清 法】
清法就是直折火熱，將火熱消於無形之中。李士懋先生所說：『既有熱邪，故當清之，此即熱者寒之。』
以濕熱證為主者，臨床主要採用黃連解毒湯、龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯等方劑加減，代表藥物是黃芩、黃連、黃柏、梔子、龍膽草、茵陳、苦參、生地榆等。要注意這些藥物比較苦寒，應用不宜過大過久，防止出現兩個弊病：一是冰伏氣機，導致汗、小便、大便、血液等排泄和運行不暢，反而使火熱無外出之路；二是苦寒傷胃，導致脾胃虛弱和氣失升降，病由實轉虛，更不利於火熱外出。
以火熱證為主者，臨床主要採用白虎湯等方劑加減，代表藥物是生石膏、知母等。這些藥物也比較寒涼，尤其是生石膏很容易導致腹瀉。臨床應用時也不宜過大過久，防止寒涼導致的上述兩個弊病。
李士懋先生說：『有熱邪，則寒涼乃必用之品。但由於熱邪程度不同，所以用寒涼清解之時，既要防止病重藥輕；又要防止過於寒涼，冰伏氣機。』
【透 法】
透法就是祛除壅塞，展布氣機，給火熱以出路的方法。壅塞的原因主要包括外感邪氣、小便不暢、大便不暢、食積蟲積、肝鬱氣滯、瘀血阻滯、濕邪內阻、痰邪內蘊、飲邪內停等邪氣。要根據壅塞之因，恰當地使用解表散邪、清利小便、通利大便、消積殺蟲、活血化瘀、清化濕邪、清化痰邪、消逐飲邪等方法將壅塞祛除，氣機調暢，以利於里熱透發消散。李士懋先生說：『所以在清解時，要視其兼邪，或伍以化濕，或伍以化瘀，或伍以消導，或伍以通下，或伍以表散等。壅塞除，氣自展布，熱自透達而解。』
透法，其實質就是『火郁發之』。 李士懋先生說:『「火郁發之」，王冰以汗訓發，失於偏頗。發之，固然包括汗法，然其含義遠比汗法要廣。凡能暢達氣機，使鬱熱得以透達於外而解者，皆謂之發。張景岳喻之「如開其窗，揭其被，皆謂之發」。如何使其氣機暢達？原則是趙紹琴教授提出的：「祛其壅塞，展布氣機」。祛其壅塞是方法，是手段；展布氣機是目的，是結果。只有氣機暢達，方能使鬱閉於內的火熱之邪透達於外而解。』
解表散邪透發火熱
解表散邪透發火熱，就是運用辛溫、辛涼和辛平解表藥解表散邪和開發腠理，從而使里熱透發於肌表而消散的方法。該法主要適用於里熱實證伴有表證，主要包括里熱實證伴有外感風寒、里熱實證伴有外感風熱、里熱實證伴有外感風濕三種類型。
里熱實證伴有外感風寒。該型即是平時所說的表寒里熱證或寒包火證。由外邪傳里化熱而表寒未解，或本有內熱又感寒邪所致。其臨床表現一方面是惡寒發熱、打噴嚏、流清涕、身體疼痛、無汗或局部汗出等外感風寒表證，另一方面是咳嗽氣喘、鼻翼翕動、咽喉紅腫疼痛、心煩急躁、口乾口渴、小便短赤、大便乾燥、舌紅苔乾燥、脈浮緊數有力。治療可用麻杏甘石湯、大青龍湯、桂枝二越婢一湯、防風通聖散等方劑加減。其中麻黃、桂枝、荊芥、防風、川芎、生薑等辛溫藥物解表散寒、開發腠理，有助於里熱透發消散。但是，該類藥物辛溫燥熱雄烈，故應用時不宜用量過大，防止辛溫助熱和損傷正氣。
里熱實證伴有外感風熱。該型也可由外邪傳里化熱而表熱未解，或本有內熱又感熱邪所致。其臨床表現一方面是惡寒發熱、打噴嚏、流濃涕、身體疼痛、無汗或局部汗出等外感風熱表證，另一方面是咳嗽氣喘、鼻翼翕動、咽喉紅腫疼痛、心煩急躁、口乾口渴、小便短赤、大便乾燥、舌紅苔乾燥、脈浮數有力。治療可用銀翹散、桑菊飲、升麻葛根湯、小柴胡湯等方劑加減。其中金銀花、連翹、薄荷、僵蠶、蟬衣、牛蒡子、升麻、葛根、柴胡、桔梗、淡豆豉等辛涼或辛平藥物解表散熱、開發腠理，有助於里熱透發消散。葉天士【溫熱論】有說：『在表初用辛涼輕劑。夾風則加入薄荷、牛蒡子之屬，夾濕加蘆根、滑石之流。或透風於熱外，或滲濕於熱下，不與熱相搏，勢必孤矣』。
里熱實證伴有外感風濕。外感風濕要注意區分外感風寒濕和外感風熱濕兩種情況。里熱實證伴有外感風寒濕表現為肢體困重麻木、酸楚疼痛、關節僵硬腫大、痛處不紅不熱、常有冷感、伸屈不利、遇寒加劇、得熱痛緩、心煩、口乾口渴、小便短赤、大便乾燥、舌紅苔黃、脈弦數等。治療可用麻黃加術湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、桂枝芍藥知母湯、烏頭湯、九味羌活湯、程鍾齡【醫學心悟】蠲痹湯等方劑加減，其中麻黃、桂枝、細辛、制川烏、制草烏、羌活、獨活、藁本、防風、川芎、蔓荊子、青風藤等藥物祛風散寒除濕通痹，經絡通暢，有助於里熱透發消散。里熱實證伴有外感風濕熱表現為肢體困重麻木、酸楚疼痛、關節紅腫熱痛、屈伸不利、心煩、口乾口渴、小便短赤、大便乾燥、舌紅苔黃、脈弦數等。治療可用薛氏4號通絡熄風方、吳鞠通【溫病條辨】宣痹湯等方劑加減，其中威靈仙、秦艽、萆薢、虎杖、漢防己、豨薟草、桑枝、鈎藤、雷公藤、地龍等藥物祛風清熱除濕通痹，經絡通暢，有助於里熱透發消散。要注意的是，辛溫發散躁烈、過分苦寒、有毒的藥物如麻黃、桂枝、細辛、制川烏、制草烏、秦艽、萆薢、虎杖、漢防己、青風藤、天仙藤、雷公藤等用量不宜過大過久。
清利小便透發火熱
清利小便透發火熱，就是藉助利小便導熱下行的方法將內在的之作用。
選用的活血化瘀藥物要以涼性或平性為佳，具體藥物如丹參、鬱金、赤芍、丹皮、小薊、大薊、槐花、生地榆、側柏葉、苧麻根、羊蹄、紫草、紫珠葉、藕節、益母草、王不留、川牛膝、地龍、地鱉蟲、水蛭、穿山甲等。
針灸科放血療法也有助於促進血液的運行，可歸屬活血化瘀透發火熱之範疇。穴位可選少商、耳尖、十宣、大椎、風門、肺俞、厥陰俞、心俞等點刺放血，放血量宜稍大為佳。
清化濕邪透發火熱
清化濕邪透發火熱就是針對濕邪加以治療，從而使氣機調暢，將內在的火熱宣透消散的方法。濕與熱合，難解難分，氣機阻塞，熱無出路。除濕暢達氣機，火熱自易透發消散。清化濕邪除苦寒燥濕法外，芳香化濕、淡滲利濕、苦寒利濕、宣肺化濕、行氣利濕等方法都可以看作透法。
芳香化濕如藿香、佩蘭、白豆蔻、石菖蒲、鬱金、大豆黃卷等；滲濕利濕如六一散、通草、竹葉、燈心草、茯苓、豬苓、澤瀉、生薏米、車前子、冬葵子、扁蓄、瞿麥等；苦寒利濕如木通、梔子、萆薢、虎杖、魚腥草、敗醬草、夏枯草、白花蛇舌草、金錢草等；宣肺化濕如桔梗、杏仁、枳殼、瓜蔞、薤白等；行氣利濕如厚朴、半夏、草果、檳榔、大腹皮、枳殼等。
濕熱相合，熱邪蒸騰濕濁容易朝着釀痰的方向發展，同時也常常伴有津液的不足，也就是常說的濕熱傷陰。在這種情況下，淡滲利濕和辛溫行氣利濕藥物不宜多用或暫時不用，防止傷耗津液導致濕濁更為黏稠阻滯氣機，火熱更加難以透發。
清化痰邪透發火熱
清化痰邪透發火熱就是針對痰邪加以治療，從而氣機調暢，將內在的火熱宣透消散的方法。不僅濕邪易阻氣機，痰邪膠固更易阻滯氣機。若見頭暈目眩、胸悶胸痛、腹脹納呆、咯吐痰涎、舌紅苔黃厚膩、脈滑數者，即為痰熱內阻證。治療當重在清痰，給火熱以出路。
治療痰熱內阻的方劑可選用清氣化痰丸、小陷胸湯等方劑加減。藥物以清熱化痰藥物為宜，如瓜蔞、天花粉、浙貝母、膽南星、遠志、石菖蒲、竹瀝、竹茹、天竺黃、桔梗、萊菔子、葶藶子、海藻、昆布、金蕎麥、黃藥子、青礞石等。
消逐飲邪透發火熱
消逐飲邪透發火熱就是針對飲邪加以治療，從而氣機調暢，將內在的火熱宣透消散的方法。
飲邪包括痰飲、懸飲、溢飲和支飲四類。飲邪多見寒證，主要由脾腎陽虛，水飲不化所致。治療的方法是溫化水飲、行消開導。但在臨床上確實也可見熱飲證，其表現除上述飲證表現外，伴有舌紅苔水滑、脈弦。這時，治療的方法要重視導飲外出，調暢氣機，給火熱以出路。方劑可選用五苓散、小半夏茯苓湯、己椒藶黃丸、大青龍湯、小青龍湯、木防己湯、澤瀉湯、葶藶大棗瀉肺湯、小半夏湯、小半夏加茯苓湯等方劑化裁，根據病情可適當少用或不用溫散藥物，如麻黃、桂枝、半夏、乾薑、細辛等。同時，配伍金銀花、連翹、梔子、赤芍、丹皮、蒲公英、夏枯草、桑葉、菊花等清熱藥物。
火熱透發消散出去的方法。該法適用於里熱實證伴有小便排泄不暢者，主要包括火熱內蘊證和濕熱內蘊證兩種。
火熱內蘊證。火熱下移尿道膀胱導致小腹脹痛、尿道灼痛、小便黃赤，甚至尿血。耗傷津液則導致小便涓滴量少，甚至癃閉。方劑可選用六一散等方劑加減，藥物有滑石、生甘草、竹葉、通草、燈心草、白茅根、蘆根、懷牛膝等。通過清利小便，調暢水道氣機，有助火熱透發消散。注意該型主要選用甘淡寒藥物為主，既能導熱外出又不傷陰。本證清利小便的目的不是為了清熱利濕，故不用苦寒燥濕藥物。
濕熱內蘊證。濕熱蘊結，膀胱氣化失司則導致小便頻數短澀、灼熱刺痛、溺色黃赤、少腹拘急脹痛、舌紅苔黃膩，脈濡數。可用八正散、石韋散、龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯等方劑加減。藥物如萹蓄、瞿麥、車前子、冬葵子、滑石、龍膽草、梔子、木通、萆薢、虎杖等。如果伴有結石，可選加海金沙、雞內金、鬱金、石韋、穿山甲、王不留等藥物排石化石。通過利濕，調暢水道氣機，有助於火熱透發消散。其中龍膽草、木通、萆薢、虎杖等苦寒藥物用量不宜過大過久，防止苦寒冰伏氣機和損傷脾胃。
通利大便透發火熱
通利大便透發火熱就是通過保持大便通暢，藉助大便使內在的火熱透發於外而消散的方法。該法適用於里熱實證伴有大便排泄不暢甚至大便秘結者。
大便排泄不暢甚至大便秘結者，此時通利大便透發火熱是治療里實熱證的重要方法。若大便不通，徒清其熱，往往療效不顯或熱雖退，旋又復燃。臨床可選大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯、涼膈散等加減。
需要注意的是，通便不一定非要等到大便秘結時才用。只要大便有排泄不暢之感，即可酌情選用適量的大黃、芒硝、番瀉葉、決明子、火麻仁、郁李仁、蜂蜜等藥物，保持大便通暢，導熱從大便而出。明代吳又可曾指出下法不僅僅是為了逐糞，更重要的是為了通塞和逐邪。通塞，就是疏通胃腸氣機；逐邪，就是給火熱以出路。
消積驅蟲透發火熱
消積殺蟲透發火熱，與通利大便透發火熱有異曲同工之妙。有形之物非僅指胃腸之大便，通指一切胃腸的有形之物，常見的有宿食停滯與蟲積。對於小兒高熱不退，要重視食積和蟲積的診察。
里熱實證兼食積。臨床可見脘腹脹滿、噯腐吞酸、厭食嘔逆、口臭、矢氣臭、舌紅苔黃厚膩、脈弦緊有力等。消導食積，腑氣通暢，火熱則有外出之機。可用保和丸、木香檳榔丸等方劑加減。藥物有生山楂、神曲、麥芽、稻芽、谷芽、雞內金、大黃、厚朴、枳實、枳殼、木香、香附、砂仁、青皮、陳皮、檳榔、萊菔子等。
里熱實證兼蟲積。臨床可見臍腹作痛或右上腹鑽頂樣疼痛、時發時止、面生乾癬樣白色蟲斑、睡中磨牙、耳鼻作癢、喜食異物、下嘴唇內側有紅白疹點、白睛上有青灰色斑塊、舌苔剝落，脈象乍大乍小等。驅蟲殺蟲，腑氣通暢，火熱則有外出之機。可用【通俗傷寒論】連梅安蛔湯加減。藥物有使君子、烏梅、檳榔、川椒、雷丸、苦楝皮、南瓜子、鶴草芽、鶴虱、榧子等。
疏肝解郁透發火熱
疏肝解郁透發火熱就是針對肝鬱化火加以治療，從而氣機調暢，將內在的火熱宣透消散的方法。
肝鬱化火證可見情志急躁易怒、胸悶痛、脅肋疼痛、脘腹脹痛、噯氣、口苦、舌紅苔黃、脈弦數等。治療不僅要清肝火，更要疏肝理氣，調暢氣機，給火熱以出路。方劑可選柴胡疏肝散、金鈴子散、小柴胡湯、四逆散等方劑加減。疏肝理氣的藥物如柴胡、香附、川芎、枳殼、佛手、甘松、九香蟲、香櫞、玫瑰花、陳皮、青皮、玫瑰花、綠萼梅、川楝子、元胡等，配伍連翹、梔子、蒲公英、夏枯草、菊花、決明子等清瀉肝火。
活血化瘀透發火熱
活血化瘀透發火熱法，就是針對瘀血加以治療，從而氣機調暢，將內在的火熱宣透消散的方法。邪熱過盛或久戀，耗傷陰津，導致血液黏稠而為瘀血。瘀血阻滯，氣機不暢，反過來又會加重火熱無外發之機。故活血化瘀，調暢氣機，火熱則有外出之機。古代名方清營湯、犀角地黃湯、清瘟敗毒飲中之用丹參、赤芍、丹皮，即是此意。
活血化瘀法雖然與解表散邪、通利小便、通利大便、除濕化痰等諸方法不同，但其又與這些方法有着密切的聯繫。血液流通活潑，則腠理易開、小便易利、大便易通、濕邪易除、痰邪易化，火熱藉助汗液、小便、大便等通道透發消散於外。故活血化瘀法，可廣泛配伍諸法之中，有利於各法更好發揮透發火熱
【滋 法】
滋法主要是指補養津液，從而促進氣機調暢，將內在的火熱宣透消散的方法。李士懋先生說：『滋陰是溫病治療的一大法門，輕者肺胃津傷者，多取甘寒之品以清熱生津；重者，肝腎陰虧者，多取甘寒、咸寒、酸甘，甚至血肉有情之品以滋補真陰。陰竭陽越者，還要伍以酸斂潛鎮之品，以防陽脫。』此論不僅適用於溫病，對於任何里熱實證盡皆適用。
火熱內盛，最易傷耗津液。筆者認為，養陰生津不僅僅在於補養正氣，其實質也為透發火熱的重要手段。養陰生津有四個作用：一可助汗源透發火熱；二可助小便透發火熱；三可助通便透發火熱；四可助活血透發火熱。白虎湯之用知母，竹葉石膏湯之用麥冬，清營湯之用生地、玄參、麥冬，犀角地黃湯之用生地，清瘟敗毒飲之用生地、知母、玄參，導赤散之用生地，龍膽瀉肝湯之用生地、當歸，清胃散之用生地、當歸，玉女煎之用熟地、麥冬、知母、牛膝等，均可視為養陰生津以透發火熱的典範。
根據以上認識，養陰生津貴在早。不要等到口大渴、大便秘結、小便短赤時再用養陰生津法，更不要等到舌紅乾裂甚至少苔無苔、脈細數無力等陰液虧虛證才補津養液。在病情仍處於實證的時候，只要出現了口渴、口唇乾燥、皮膚乾燥、小便量少、大便偏干、舌苔乾燥等津液虧少的苗頭時，就要考慮補養津液。要充分認識到，養陰生津的目的不僅僅是為了扶助正氣，更重要的是為了調暢氣機，給火熱以出路。
【驗案舉例】
筆者恩師李士懋先生善於應用秦伯未增補的汪昂【湯頭歌訣正續集】達原飲加減除濕透發火熱。曾治張某，男，40歲，突發外感高熱，體溫波動在38.6~39.2℃。清晨體溫多在38.6℃左右，上午10點鐘後驟然高熱達39℃以上。中西醫治療一周余未見顯效。乃請李士懋先生會診，恩師根據其頭面汗出而黏、胸脘痞滿、舌紅苔黃膩而厚、脈濡軟等症狀，診斷為濕熱遏伏膜原證。方用達原飲加減：柴胡、黃芩、半夏、石菖蒲、常山、知母、芍藥各10克，草果、檳榔、厚朴、枳實、青皮、陳皮、遠志、青蒿各6克。3劑後熱退身涼，後給予清化濕熱方劑調理而愈。
李士懋先生說：『邪伏募原，表里阻隔，高熱惡寒，汗出，頭身痛等，非一般芳香化濕所能勝任。達原飲中常山、草果、厚朴、檳榔等，潰其募原伏邪，石菖蒲、青皮開痰下氣，黃芩、知母和陰清熱，甘草和之。對於濕熱蘊阻高熱不退者，達原飲療效非常顯著，常可1~2劑即退熱。該方較之藿香正氣、三仁湯、六合定中等方雄烈。余掌握此方的應用指征有二：一是脈濡數，或濡滑數大，必見濡象。濡即軟也，主濕，非浮而柔細之濡；二是苔厚膩而黃，或厚如積粉。見此二證，不論高熱多少度，惡寒多重，頭身痛多劇，或吐瀉腹脹等症，皆以達原飲加減治之，每獲卓效。』在恩師經驗的指導下，筆者也曾經治癒過兩例高熱不退、舌苔黃厚膩濁、脈濡軟之患者，真是效如桴鼓。
| 
桂公網安備 45010302003000