對正常舌象認識過程的思考

    •在對正常舌象的認識過程中，醫家們始終以藏象理論為認知的基礎，藏象理論的價值在於確保對局部器官的認知始終保持着整體的視角。

    •對正常舌色——淡紅舌的認知過程，體現出了視覺共識的重要性及其難度。如何確保我們始終站在整體的高度，來建立舌診的視覺共識，是中醫診斷學能夠繼續保持舌診技術原創性的根本。

    在中醫四診中，最具有代表性的是脈診和舌診。脈診的歷史很悠久，很多資料在漫長的歷史中紛失了，而舌診是元代以後才逐漸被普及的診法，有關的研究資料大多保存下來。中醫對正常舌象的認識過程，是體現中醫的醫學觀和認知思維特徵及其過程的典型案例。它不但能夠加深我們對舌診內涵的理解，也可幫助我們發現一些值得深入思考的問題。

【舌象認知為何須以藏象理論為基礎】

    我們注意到：最早對傷寒病『舌上胎』進行分析的成無己，在書中只論述了舌苔的變化，並沒有涉及舌色的內容。而且，當時已認識到舌苔變黃、變黑，是邪熱內結的證據，成無己為什麼不像論述傷寒懊憹和傷寒衄血那樣，直接切入對傷寒病舌苔的論述，而要先轉到『舌者心之官，法應南方火』的藏象理論那裡去？

    所謂藏象，由『髒』與『象』兩個概念構成，是中國古代哲學概念『體用』在醫學方面的應用，也是藏象學說的認識論。『體用』是中國哲學中的概念，是本體和作用的略稱，具體指本質與現象。

    在藏象理論中，髒指人體的結構，是構成身體『形』的部分，屬於『體』的範疇，是最根本的、內在的、本質的；象指人體的生命活動，是構成身體 『能』的部分，屬於『用』的範疇，是『體』的外在表現、表象。唐代的崔憬說：『凡天地萬物，皆有形質。就形質之中，有體有用。體者即形質也。用者即形質上之妙用也。』程頤在【伊川易傳】序中說：『至微者理也，至著者象也。體用一源，顯微無間。』這兩段話，可以說明藏象學說中髒與象的關係，以及各自的用途。中醫是通過『至著』的象，來認識髒那『至微』的理，從而把握身體內最根本的、內在的、本質的東西。在【黃帝內經】中，圍繞着一個髒會有很多的象，比如心的象有赤色、苦味、南方、熱、火等。通過這些，中醫概括出心這個『體』的『理』。

    根據藏象的認知模式，古人認為，探討人體的新知識，必須在理的基礎上進行，否則，新知識將成為無本之木，不能與原有的知識 『顯微無間』。當時，傷寒病熱證治療的實踐雖然已證明了黃苔、黑苔的火熱病機，但是並未獲得理的支持。因為火熱的顏色是紅色，而不是黃色和黑色。這就是成無己的舌『本紅而澤』的論述一出，便立即得到認可的理由，因為，他使用藏象理論證明了舌這一舌苔的載體與心、火、紅色之間的體用關係。

    藏象學說是中醫對人體生理認知的概括，它的主體知識在【黃帝內經】時代已經確立。宋代之後，關於另一類『體』的認知開始了，這就是解釋病證的病機學說。發端之作有宋代陳言的【三因極一病證方論】（1174年）。稍後，最具有代表性的是金元醫家劉完素（約1110～1200年）。此時，新的病機認識如何與固有的理——藏象學說相銜接，便成為一個大問題。筆者試以舌診為例進行剖析。

    最早進行舌象分析的成無己是如何解釋熱證時舌上為什麼會出現黑苔？

    【傷寒明理論】云：『若舌上色黑者，又為熱之極也。【黃帝針經】曰:熱病口乾舌黑者死。以心為君主之官，開竅於舌，黑為腎色，見於心部。心者火，腎者水，邪熱已極，鬼賊相刑，故知必死。』

    在藏象理論中，腎屬水，水為寒，黑色是腎臟的顏色，根據推理，黑色為寒。而現在熱證里出現了水色，不合道理。成無己不能解釋，故用鬼賊相刑來敷衍。可見，成無己運用藏象學說，建立了舌紅-心-火熱病證的聯繫，完成了新的病機認識的第一步，但還不能解釋應該屬於脾的黃色舌苔、應該屬於腎的黑色舌苔如何才能與火熱病機建立起聯繫來。

    劉完素採用『亢害承制』理論解決了這個難題。如對於『郁』這一病症所出現的不合舊理的情況，劉完素解釋說：『郁，怫鬱也。結滯壅塞而氣不通暢。所謂熱甚則腠理閉密而鬱結也。如火煉物，熱極相合，而不能相離。故鬱熱則閉塞而不通暢也。然寒水主於閉藏，而今反屬熱者，謂火熱亢極，則反兼水化制之故也。』

    這段文字說明了二個事實。一是病證『郁』出現了腠理閉密，臨證觀察證明，這是體內有熱造成的。二是在藏象理論中，和閉密相近的概念是閉藏，而閉藏是寒水的特性。兩個事實出現了體用不合的現象。劉完素認為，為了使二者之間產生聯繫，就必須加入『變化』這個要素，在【內經】中闡釋氣的變化的理論是五運六氣。劉完素把病機十九條與五運六氣相結合，使傳統的藏象理論能夠與新發現的臨床事實相合。類似的例子在劉完素的著作中比比皆是。

    我們在【敖氏傷寒金鏡錄】中也看到了劉完素的影響，特別是在敖氏所撰寫的12幅舌圖中，使用了『亢害承制』的理論對舌象的病機進行了說明，如『中焙舌』條云：『舌見純紅，內有黑形如小舌者，乃邪熱結於里也，君火熾盛，反兼水化。』 『紅星舌』條云：『舌見淡紅，中有大紅星者，乃少陰君火熱之盛也，所不勝者，假火勢以侮脾土。』如此一來，舌上出現任何顏色，都可通過五臟的生克乘侮關係獲得理論上的支持，從而給病機學說的自由發展提供了極大的空間。

    劉完素便是依據藏象的認知方式，構建了六氣化火學說。六氣化火的病機理論又給舌診提供了『理』的依據。從認真觀察舌的紅色開始，舌診逐漸成為分析外感病病機的最重要的依據。

    在舌診的認知過程中，藏象理論的意義何在？

    藏象的基礎與核心是整體觀念，藏象雖然劃分為五（五臟），但五臟彼此依存，不可分離，故在藏象理論指導下，舌診——這一以局部器官為對象的研究便可始終沿着『整體』的道路前行。

    在舌診的研究中，我們看到了宋元以後發展起來的病機學說，是如何避免了與基礎理論『藏象』的斷裂，在保持生理的藏象知識與病變的病機知識的『顯微無間』中，實現了學術的繼承與發展。

    在舌診的認知過程中，藏象理論的意義即在於此。

【淡紅舌認知過程中所體現的視覺共識難題】

    在正常舌象的認知過程中，最困難的是認識正常的舌色。下面以歷代醫家對淡紅舌舌色的描述和機理分析，來說明舌色認識過程中的視覺共識難題。

    成無己最早提出正常的舌色是紅色，但這是從五行分類的角度所進行的論述，他所比較的顏色對象是黃色、黑色、白色、青色，而不是發生在舌上的具體顏色，故筆者稱其為理論舌色。

    最早記述淡紅舌的是【敖氏傷寒金鏡錄】。淡紅舌在書中出現了三次，分別為第五舌、第七舌、第二十六舌：

    第五舌『紅星舌：舌見淡紅，中有大紅星者，乃少陰君火熱之盛也。所不勝者，假火勢以侮脾土，將欲發黃之候。宜用茵陳五苓散治之。』

    第七舌『里圈舌：舌見淡紅色，而中有一紅暈，沿皆純黑。乃餘毒遺於心胞絡之間，與邪火鬱結。二火亢極，故有是證。以承氣湯下之。』

    第二十六舌『舌見外淡紅，心淡黑者，如惡風，表未罷，用雙解散加解毒湯相半，微汗之。汗罷，急下之。如結胸煩躁，目直視者，不治。非結胸者。可治。』

    敖氏明確地說明第五舌和第七舌是因熱甚所致。根據『汗罷即下』的治療方法，第二十六舌亦為有里熱的舌象，說明淡紅舌是有里熱時的舌象。

    【敖氏傷寒金鏡錄】所記錄的紅舌有七處，分別為第二舌、第四舌、第六舌、第八舌至十一舌：

    第二舌『將瘟舌：舌見純紅色，熱蓄於內而病將發也。』

    第四舌『生斑舌：舌見紅色，而有小黑點者，熱毒乘虛入胃，蓄熱則發斑也。宜用元參升麻葛根湯、化斑湯解之。』

    第六舌『黑尖舌：舌見紅色，尖見青黑者，水虛火實，腎熱所致。宜用竹葉石膏湯治之。』

    第八舌『人裂舌：舌見紅色，更有裂紋如人字形，乃君火燔灼，熱毒炎上，故發裂也。宜用涼膈散治之。』

    第九舌『蟲碎舌：舌見紅色，更有紅點如蟲蝕之狀者，乃熱毒熾甚。火在上，水在下，不能相濟故也。宜用小承氣湯下之。』

    第十舌『里黑舌：舌見紅色，內有干硬黑色，形如小長舌，有刺者，此熱毒熾甚，堅結大腸，金受火制，不能平木故也。急用調胃承氣湯下之。』

    第十一舌『舌厥陰舌：舌見紅色，內有黑紋者，乃陰毒厥於肝經。肝主筋，故舌見如絲形也。用理中合四逆湯溫之。』

    上述七個紅舌中，有六個為熱證，一個為寒證。與之前描述的淡紅舌相比，紅舌的病機多出了一個『毒』字。中醫常常用『毒』來表示嚴重，說明敖氏認為：當舌色紅時，其熱象要重於淡紅舌，故用『淡紅』和『紅』加以區分。

    【敖氏傷寒金鏡錄】的第一至十二舌為敖氏所撰，第十三舌至三十六舌為杜清碧所撰。可見，觀察舌色是否向紅的方向變化，是敖氏傷寒病舌診之重點，舌的淡紅色與紅色被作為判別里熱之輕重的尺度。

    之後，有關淡紅舌的論述進入到眾說紛紜的階段。經歸納，淡紅舌大體可見於下述六種情況：

    熱證

    沿用【敖氏傷寒金鏡錄】的說法，認為在傷寒病中，淡紅舌代表體內有里熱，如【四診抉微】云：『舌淡紅而碎裂如川字紋者，外症神昏自利，用導赤散，加黃連。再用生脈散，加黃連、棗仁。』

    也有的醫家認為，淡紅舌亦見於內傷病，如【舌苔統志】云：『淡紅舌兩邊白沫白涎，為相火之動。』【望診遵經】則云：『苔薄而澀，舌淡紅者，虛熱也。』把淡紅舌的診斷範圍從實熱證擴大到虛熱證。

    虛證

    在淡紅舌主虛證的認識中，最早發現的是淡紅舌與胃津傷的關係，【溫熱論】有『舌淡紅無色者，或干而色不榮者，是胃津傷而氣無化液也』的記載，這個看法一直延續到清末，在【釐正按摩要術】（1888年）、【形色外診簡摩】（1894年）等著作中亦有相同的論述。

    【傷寒指掌】（1796年）說：『不拘傷寒雜症，正氣虛者，其舌胎必嬌嫩而薄，或淡紅，或微白，皆可投補。』【望診遵經】（1875年）進一步提出了『淡紅為不及』的觀點，認為形成淡紅舌的根本原因是虛。後世醫家針對虛又進行了觀察，提出淡紅舌可見於脾虛、氣虛、陽虛、血虛等。

    寒證

    【敖氏傷寒金鏡錄】中的『厥陰舌』，書中原本記錄的舌色是紅色。後世醫家因厥陰舌見於寒證，故將舌色修正為淡紅色，如【四診抉微】云: 『舌淡紅而中見紫黑筋數道者，此厥陰真寒症也。』【望診遵經】云：『舌淡紅，中見紫黑筋數道者，厥陰之寒證也。』在此基礎上，亦可看到一些後世醫家所記錄的寒證時的淡紅舌，如【類證治裁】（1839年）曰：『若無苔而舌白兼淡紅者，方是虛寒，亦非溫症。』【重訂廣溫熱論】（1911年）在『陽虛當補之候』中提出，陽虛甚時，『舌淡紅而胖嫩，或微白而圓厚。』

    正常人

    清代醫家提出了淡紅舌為平人舌色的觀點，在【舌苔統志】【舌鑒辨證】【四診要訣】等診斷學專著中都可見到相關的論述。民國時期，淡紅舌是正常舌色的認識成為了醫家的共識。

    體質特徵

    這一觀點出現在民國時期，如【彩圖辨舌指南】所論述的強壯體、中等質、卒中質，都具有舌淡紅的特徵。

    判斷疾病的輕重與預後

    在痘疹、痧等外感病中，舌淡紅是判斷疾病輕重的重要依據，如【痧脹玉衡】云：『痧者，急症也。……將何以辨之，治宜先觀其唇舌。色黑者凶，色黃者重，色淡紅者，較之略輕。』

    綜上可知，淡紅舌是議論最多，同時說法也最多的舌象，它可見於正常人，又可見於病人；在診斷時，可見於熱證、寒證、實證、虛證。出現這一現象的原因何在？筆者認為，除了淡紅舌在診斷上的複雜性以外，還提出了一個問題，即視覺信息的傳達與共識。

    淡紅舌是正常的舌色，同時也是患病時舌色變化的起點。正常人群的淡紅舌本身也是一個以淡紅色為主的顏色區間，如果缺乏一把測量顏色的尺子，每個人所『看見』的淡紅舌勢必是個體化的、有所區別的。

    為了解決這一問題，古代醫家採用了兩種辦法，一是更細緻地描述顏色，如林佩琴的『舌白兼淡紅』，指舌色在淡白和淡紅之間。再如【舌苔統志】描述紅舌時說：『舌正紅者，為較之淡紅而無粉色，比之血色而又淺淡也。』希望通過對顏色的比較，來認識舌色，達成共識。

    另外一種方法是比喻，如描述淡紅舌時說：『所謂淡紅者，桃紅也。』在清末出版的舌診著作中，比喻的特點尤為突出，如【察舌辨症新法】中的『舌質深紅，如紅蘿蔔乾有鹽霜』；舌苔黃如『粟米染着』、如『雞子黃』、如『炒枳殼色』等。用一種人們熟悉的顏色來說明舌象的顏色特徵，以達到醫生對舌象顏色的共識。

    薛立齋是第一位刊刻舌診著作的人。他在刊刻【外傷金鏡錄】的序中說:『大醫官舍本皆以五彩，恐其久而色渝，因致謬誤，乃分注其色於上，使人得以意會焉』。

    儘管有上述兩種方法，但舌診的顏色共識至今仍是一個需要進一步解決的問題，淡紅舌依舊是臨床中最複雜、最難達成共識的舌色。

    重溫歷史，梳理正常舌象的認知過程，目的在於理解中醫學術思考的特點，以及這個特點的優勢和所存在的問題。清末民國時期的醫家，曾選擇舌診作為中西醫匯通的切入點。他們認為：中西醫學各自的特點是『西醫重實跡，中醫重氣化』，而舌診既體現了『實跡』，又體現了『氣化』，是最好的研究對象。

    『實跡』是指客觀的、有形的身體。通過對正常舌象認知過程的探討，我們可以得出這樣的認識：『氣化』絕不是什麼虛談空論，它是生命運動的表現與狀態，也是看得見的。所不同的是，觀察身體的狀態需要具有整體的視角。

    如何確保我們始終站在整體的高度，來建立舌診的視覺共識，是中醫診斷學能夠繼續保持舌診技術原創性的根本。