談三仁湯輕開上焦肺氣

    【溫病條辨】『三仁湯方：杏仁五錢，飛滑石六錢，白通草二錢，白蔻仁二錢，竹葉二錢，厚朴二錢，生薏仁六錢，半夏五錢。甘瀾水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。』

    書中並沒有對三仁湯做詳細方解，只是指出『惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。』

    當代方書對本方的解讀，多從以藥解方的角度，認為本方有『宣上暢中滲下』之功。如秦伯未在【謙齋醫學講稿】中指出：『三仁湯為濕溫證的通用方。它的配合，用杏仁辛宣肺氣，以開其上；蔻仁、厚朴、半夏苦辛溫通，以降其中；苡仁、通草、滑石淡滲濕熱，以利其下。雖然三焦兼顧，其實偏重中焦。』陳潮祖在【中醫治法與方劑】一書中也說：『方中杏仁辛開苦降，開肺氣，啟上閘；蔻仁芳香化濁，與厚朴、半夏同用燥濕化濁之力頗強；苡仁、滑石、通草皆甘淡滲濕之品，使濕邪從下而去；用竹葉、滑石略事清熱，數藥合用，則辛開肺氣於上，甘淡滲濕於下，芳化燥濕於中。』

    上述方解似無不通之處，臨床使用三仁湯也確有開上、暢中、滲下之功。但，有一個問題必須面對，就是創立『三焦辨證學說』的吳鞠通為什麼要把本方證置於『上焦篇』而不是『中焦篇』呢？並且明確指出本方的主要功效是『輕開上焦肺氣』？當然，有一點可以肯定的是，作者絕不是無意或者筆誤。

    細讀原文，在本方證論述中，有這樣一句話：『（濕溫）上焦最少，病勢不甚顯張。中焦病最多，詳見中焦篇。』細讀『中焦篇』的『濕溫』病內容，人參瀉心湯方證中有『此邪已內陷，其勢不能還表，法用通降，從里治也』的論述。讀及此，我們可以明白，三仁湯所治證為邪在上焦之表，如邪入中焦之里，則當治以『通降』之法。當然，『三焦均受病者，則用分消』尚有『邪從上焦來，還使上焦去』一法。

    這樣，我們就明白吳鞠通把三仁湯置於『上焦篇』的用意和苦心。濕氣瀰漫，閉阻陽氣，病位偏於肺表，治療重在輕開宣化。主要病邪為『濕』，治療目的為祛『濕』。治療手段為『氣化』，通過『氣化』以達『濕化』。而反過來，諸症表現為『氣不化』，『氣不化』的原因為『濕不化』。三仁湯是通過『氣化則濕亦化』來治療『濕溫』的，而最終達到的治療效果是『濕化氣亦化』。

    讀【清代名醫醫案精華】見吳鞠通醫案：『又前日左關獨浮而弦，系少陽頭痛，因暑而發。用清膽絡法。茲左關巳平其半，但緩甚。舌苔白厚而滑，胸中痞悶，暑中之熱已解，而濕尚存也。議先宣上焦氣分之濕：生薏仁、飛滑石、藿香梗、杏仁泥、半夏、廣鬱金、旋覆花、廣皮、白通草、茯苓皮、白蔻仁。』很明顯，本案用方為三仁湯加減方，案中治法為『宣上焦氣分之濕』。

    這時，筆者想到了後世的那句名言：『濕熱治肺，千古不易。』（這裡的『肺』，不是『脾』之筆誤）。

    我們可以再一次體會到溫病學家用藥的輕靈自有他輕靈的妙處。