辨病、辨證、辨位相結合

陝西中醫藥大學附屬醫院劉德玉教授為第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，陝西省第二批名中醫，在多年臨床實踐中，勤求古訓，精研醫理，重視理論與實踐相結合，言傳身教，身體力行，培養了大量的中醫骨傷專業人才。劉德玉對膝骨性關節炎的診治頗有心得，現介紹其經驗如下。

【辨病、辨證與辨位相結合】

辨證 證，即證候，是疾病過程中一定階段的病位、病因、病性、病勢及機體抗病能力的強弱等本質有機聯繫的反應狀態，表現為臨床可被觀察到的症狀等。證候理論是目前中醫研究的重點和熱點，臨床上的疾病種類繁多，所表現的證候更是千變萬化。有辨別比較容易的單一性基礎證，也有比較複雜的夾雜證和複合證。同時，同一證候在不同的疾病中臨床表現也不盡相同。只有充分認識證候的複雜性，把握症狀與體徵等病理信息的完整、規範與否，掌握證候的準確性和全面性，才能使臨床診斷更貼近客觀實際。

目前中醫學認為膝骨性關節炎的病機大多為本虛標實，兼有虛實夾雜。關於氣血、肝腎、陰陽等多方面的不足為本歸屬於虛，氣滯血瘀、寒濕、痰瘀痹阻經絡及六淫等邪氣侵襲為標歸屬於實。治療原則為標本兼治，兼顧扶正與祛邪。即治本要補益肝腎，兼補益氣血；治標要行氣活血、化痰逐瘀、通絡止痛，兼祛風除濕。

辨位 醫師在臨床診斷過程中要注意從點到面、見微知著、整體地探究患者疼痛的發生機制，對病變的部位做出準確定位。

膝關節疼痛常見的壓痛點主要有6個：①髕股區：髕骨與股骨相接觸的關節面區域；②內側區：脛骨平台內側與股骨內髁相接觸的關節面區域；③外側區：脛骨平台外側與股骨外髁相接觸的關節面區域域；④中間區：脛骨髁間嵴及交叉韌帶附着區域；⑤膕窩內側區：半腱肌與半膜肌肌腱附着區域；⑥膕窩外側區：股二頭肌肌腱附着區域。多數患者都會伴有股二頭肌肌腱、半腱肌及半膜肌肌腱附着處的疼痛。

辨病 辨病是藉助現代醫學技術確診疾病的性質，通過X線、MRI、CT等檢查可以排除膝骨關節腫瘤、結核、骨質疏鬆及韌帶、半月板損傷等疾病。尤其是通過MRI檢查可判斷膝關節關節面下是否存在缺血性、囊性改變及特殊性骨病等，此類疾病經常由於臨床查體的局限性，導致疾病的漏診及誤診發生。

【從虛論治】

劉德玉將膝骨性關節炎分為四型論治。

肝腎虧虛、氣血不足證

主症：膝關節隱隱作痛，腰膝酸睏乏力，少氣懶言，遇勞更甚，舌質紅、少苔或無苔，脈沉細無力。

治法：補益肝腎、益氣養血。

處方：鹿角膠12克（烊化），當歸12克，淫羊藿15克，骨碎補15克，肉蓯蓉12克，熟地黃12克，黃芪15克，牛膝10克，枸杞子12克，白芍12克，甘草6克。

肝腎虧虛、痰瘀互結證

主症：膝關節腫脹刺痛，痛處不移，關節畸形，活動不利，面色晦暗，舌體胖，舌質紫暗，舌苔膩，脈濡細或澀。

治法：滋補肝腎、化痰祛瘀。

處方：雞血藤10克，淫羊藿10克，牛膝12克，杜仲12克，制南星12克，地龍10克，羌活10克，炒白朮10克，當歸10克，丹參10克，薏苡仁15克，茯苓12克，生甘草10克，三七10克。

肝腎虧虛、寒濕痹阻證

主症：膝部腫脹，沉重酸困，活動不便，疼痛纏綿，陰雨寒濕天氣加重，舌質淡紅，苔薄白膩，脈濡緩。

治法：滋補肝腎、散寒除濕。

處方：淫羊藿15克，金毛狗脊20克，桑寄生21克，獨活12克，當歸15克，牛膝15克，熟地黃30克，烏梢蛇30克，白芍15克，熟附子15克（先煎），細辛3克，茯苓10克，澤瀉10克。

肝腎虧虛、濕熱流注證

主症：膝關節疼痛，腫脹，皮溫較高，關節內有積液，活動不便，舌質紅，苔黃膩，脈濡數。

治法：滋補肝腎、清熱利濕、消腫止痛。

處方：黃柏12克，蒼朮12克，金銀花15克，當歸10克，薏苡仁12克，牛膝10克，骨碎補15克，續斷10克，金毛狗脊10克，熟地黃12克，甘草9克。

【注重預防】

劉德玉在治療膝關節病過程中除重視對膝關節疼痛的早期診斷與早期治療，還重視預防措施，認為本病可作預防早期性干預。【素問·四氣調神論】言：『是故聖人不治已病治未病，不治已亂治未亂， 此之謂也。夫病已成而後藥之，亂已成而後治之，譬猶渴而穿井， 鬥而鑄錐，不亦晚乎！』可見治未病的重要性。治未病包括未病先防與既病防變兩個方面。對於本病而言，未病先防是指在膝骨性關節炎發病前，即選取適當方案來延緩或阻斷疾病的發生，從而降低各種致病因素對機體的影響。主要是培本固基、增強體質，使『正氣存內，邪不可干』，從而防止膝骨性關節炎的發病。疾病發病都是正邪相爭的結果，正氣足則身體健；正氣虧虛，臟腑功能失調，則易使膝骨性關節炎發病。正如【濟生方·諸痹門】中說：『皆固體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹。』正氣不足，風、寒、濕等外邪乘虛侵襲，留於膝部，阻滯氣血運行而發為痹痛。【素問·上古天真論】云：『恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來……正氣存內，邪不可干。』【素問·上古天真論】又云：『其知道者，法於陰陽，和於術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。』故應重視培本固基、補益肝腎，增強體質，早期重視精神調護，保持愉快的心情，定期服用中藥調理，生活起居要有規律，適度鍛煉使血脈暢通。做到以上幾點，可以有效地預防膝骨性關節炎的發生。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)