楊春波·脾胃濕熱證治思路及用藥經驗

    脾胃濕熱證為臨床常見的脾胃實證。隨着地球氣候的轉暖、生活水平的提高、飲食結構的變化和藥物的濫用，本病證已呈上升趨勢，它可出現於各個系統的許多疾病，而與消化系統疾病密切相關。由於其病邪的特殊性，所以給臨床診治帶來了一定難度。

楊春波教授為第二批、第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，福建中醫藥大學附屬第二人民醫院名譽院長，福建省脾胃病重點專科學術帶頭人。

他於1992年在全國率先立題研究脾胃濕熱證及其相關疾病，其診治經驗豐富，對臨床具有較大指導意義。筆者有幸從師於楊春波教授多年，現總結其關於脾胃濕熱證診治思路及用藥經驗如下。

【病因病機認識】

病因

外因：濕熱的邪氣、氣候、環境和諸蟲。

內因：飲食失節、思慮過度、勞倦好藥或脾胃素弱等。

病機

病位在脾胃，因脾主濕屬陰髒，胃主燥歸陽腑。『濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃』，因『同類相召』（清·章虛谷語）。飲食等內傷或脾胃素弱可使脾胃功能失調而濕熱蘊生。

病理含陰陽兩性，可呈濕熱並重，或濕偏重，或熱偏重。

濕邪常滯氣機，久可傷絡。因濕為陰邪易滯氣；氣為血帥，久則絡瘀。

濕邪可以從化。因人體陽氣旺而偏熱重，陰氣盛而偏濕重，還可熱化、寒化，甚至耗氣、傷陽、損陰、虧血。

濕熱能蒸上、旁達或注下。濕熱盤踞中焦，可上蒸擾竅、蒙神、熏肺；旁達肝膽、筋節、肌膚；下流膀胱、前後陰、女子胞等。

【臨床特徵認識】

起病緩慢 病程或潛伏期較長，呈漸進性。

症狀複雜 如知飢不欲食，口渴不喜飲，發熱脈緩，大便溏而不暢，或先干後溏，舌苔膩而黃等陰陽兩性同見之證候。

纏綿反覆 常可反覆和復發。

【辨別標準】

楊春波在臨床調查400例的基礎上，修訂了本證的判斷標準。

主症： ①舌苔黃膩；②胃脘悶脹；③食欲不振；④大便溏或黏液樣 。

次症： ①小便淡黃或黃；②口苦黏，渴喜溫飲；③脘中灼熱或泛酸；④大便里急後重或不暢；⑤身熱；⑥舌淡紅或紅；⑦脈滑或弦緩。

偏重： ①偏熱重：舌紅，苔黃膩干，脈數，口渴喜涼飲，小便黃，大便干或黏液膿血樣。②偏濕重：舌淡紅或淡，苔白膩披黃，脈緩，口苦而淡，小便清，大便稀或溏。

確定： 主症①必備，再加一個主症、一個次症即可。偏盛判斷：舌象必備，再加兩個症狀即可。

【治療思路及用藥】

治療思路

實行五結合，統觀定從治 五結合即病與證、整體與局部、宏觀與微觀、功能與組織、機體與環境的結合。病包括主病與並存病。全面了解，審明主次，形成總觀，決定從治。

脾胃是重點，勿忘它臟腑 脾胃濕熱證病位在脾胃，當然是治療的重點。要調理好脾胃爛谷與運化、升清與降濁之能，勿忘脾胃與其他臟腑的關係，首先是肝、膽與腸，次則心、肺，還有腎、膀胱及女子胞。

辨明實與虛，方能立補瀉 濕熱證當然屬實證，應該用瀉法，但也有兼見氣虛、血弱、陽衰、陰虧等，還有因脾虛失運，導致濕阻熱生等，應分清主次緩急，而立先瀉、先補，或補瀉間用、補瀉兼施。

清化為總則，尚須辨偏重 清熱祛濕是治療脾胃濕熱證的總則，但臨床有濕熱並重、濕偏重、熱偏重的不同，應細辨而施治。

微觀局部變，中醫理論識 對微觀、局部的病理變化，用中醫理論進行認識，然後結合宏觀、整體的辨證而確定治法用藥。

發揚綜合法，飲食要講明 中醫對脾胃濕熱證的治療，除湯藥口服、灌腸外，還有針灸、外敷、推拿、按摩等其他方法。應依證、症需要結合採用。此外，飲食、勞作的宜忌，一定要講明白，可收事半功倍之效。

用藥經驗

選方

濕熱並重：用自擬方清化飲（茵陳、白扁豆、黃連、厚朴、佩蘭、白豆蔻、薏苡仁等），或甘露消毒丹、二妙丸、黃芩滑石湯加減。

熱重於濕：連朴飲、白虎加蒼朮湯。

濕重於熱：三仁湯、藿朴夏苓湯、黃連平胃散、達原飲等。

濕熱黃疸：茵陳蒿湯、茵陳五苓散。

濕熱蒙神：菖蒲鬱金湯。

濕熱白：薏苡竹葉散。

濕熱發熱：新加香薷飲、黃連溫膽湯、達原飲。

濕熱下痢：白頭翁湯。

濕熱帶下：止帶方。

用藥

祛濕芳、溫、滲，清熱苦、甘、咸。祛濕有芳化、溫化和滲化之別，濕邪蒸上焦，宜芳香化濕，如藿香、佩蘭等；濕邪阻中焦，當溫燥化濕，如白蔻仁、草果等；濕邪注下焦，應淡滲化濕，如薏苡仁、通草等。清熱有苦寒、甘寒和咸寒之別，苦寒清熱燥濕，如黃芩、黃連等，是首選藥；若化熱見燥傷陰，當用甘寒，如金銀花、蒲公英、知母或咸寒石膏、寒水石等；濕熱痢、泄，還可清斂，如仙鶴草、地榆炭等。

化濕必理氣，當明寒與溫。祛濕當加理氣，氣行濕易化。然理氣藥性有寒溫。濕偏重，當選厚朴、陳皮等燥濕理氣；熱偏重宜用枳殼、枳實等清熱理氣。

氣滯常血瘀，應知『活』或『化』。氣為血之帥，氣滯可致血瘀，所以理氣還應注意配用祛瘀。然祛瘀有活血（如赤芍、當歸、丹參）和化瘀（如三棱、莪朮、桃仁）之分，且還有涼血（如丹皮、赤芍、西紅花）與溫血（如當歸、莪朮、紅花）之別，當依證選用。

調中分升降，傷食懂谷肉。胃宜降，脾宜升，脾胃升降失調，胃氣上逆當和之、降之，半夏、枇杷葉、旋覆花、竹茹可選；脾氣下陷或清氣失升，應升之、提之，升麻、葛根、桔梗、荷葉可用。傷穀食加麥芽、谷芽；傷肉食加山楂、萊菔子；其他可選神曲、雞內金。

便秘有虛實，宜酌攻、補、調。濕熱化熱結腑，可用涼下，大黃、番瀉葉、虎杖等；濕濁結腑當溫通，草果、厚朴合大黃等；虛秘重用生白朮、蒼朮等；氣秘則調，選木香、杏仁等。

咽為胃之竅，細察熱、瘀、痰。濕熱上熏常致咽痛或癢或梗等感覺，當細察咽部：紅為熱、暗紅為瘀、濾泡為痰或痰瘀交阻，可分別加用馬勃、木蝴蝶、蟛蜞菊、茜草、赤芍、射干、桔梗等。

健脾有溫平，需補審何虛。健脾藥性多溫，故能燥濕，所以白扁豆、蒼朮、白朮為常用藥；然化燥傷陰，當選山藥甘平潤胃養脾。兼見虛證，可伍補藥，但要注意補而不滯，以免阻濕、燥熱。氣虛加生黃芪、絞股藍；血虛添雞血藤；陰虛加玉竹、玄參或白芍合甘草甘酸化陰；陽虛添炮附子等。

乘侮它臟腑，必配用相應法。肝鬱氣滯，當加疏肝理氣，如柴胡、香附、川楝子等；擾心失眠，應合芳化安神，如合歡皮配茯苓等；還夾有腎虛陽浮、濕熱內困而陽不煦衛等出現，當審證加藥。

伴有寒熱作，辨清病位性。伴有畏冷發熱，要辨清在表、在里或半表半里，以及濕熱偏重等。表衛證用藿香正氣散等；半表半里的選蒿芩清膽湯或達原飲等；里濕熱證，依濕熱輕重，擇甘露消毒丹等。

【治療體會】

楊春波認為脾胃濕熱的治療無論用何方法，都要十分注意脾胃運化功能，做到中病即止，勿病輕藥重，病重藥輕，勿妄利、妄消或妄攻。有時寧可再劑或分服，也不用重劑或頓服傷『運』。

對於脾胃濕熱的形成，是因『以濕致熱』『以熱致濕』或『濕熱共致』，歷代醫家多有不同見解。從臨床治療分析，楊春波傾向於『以濕致熱』。

楊春波認為本病的治療難點是『濕』或『濁』，表現出舌苔厚濁，用吳又可達原飲有效，但也有失效，路在何方？仍要再探。還有『濕熱』兼虛，多兼氣虛，也有兼陰虛、陽虛和血虛。補虛常影響化濕熱，也有補後濕熱方解，這必須在選藥、配伍、用量、服法、劑型等方面細酌。

楊春波認為本病證在治療過程中難速愈、易反覆，這是因它具『陰陽兩性』的病理狀態所決定，所以用方、選藥，要守或換，應認真審定。

楊春波認為治療脾胃濕熱證，藥可直達病所是利，然每日要進飲食，使胃腸不得閒，所以飲食的調理和宜忌十分重要。當然起居、作息、情趣的調攝，也不可忽視。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)