溫陽、補陽、通陽同中有異

溫陽、補陽與通陽是治療陽氣相關病變的常用方法，在實際運用中，因對其內涵或相應方藥的性能認識不清，時常可見對這些治法的誤用或亂用，造成理、法、方、藥的不一致。茲據中醫藥學的原理，對這些方法加以辨析釐正。

溫 陽

溫陽即運用溫熱性質的方藥，扶助陽氣以治療寒證的一種方法。寒證的成因無外乎『陰盛則寒』（【素問·陰陽應象大論】）與『陽虛則外寒』（【素問·調經論】），其基本治療原則是『寒者熱之』（【素問·至真要大論】）與『療寒以熱藥』（【神農本草經】）。

寒證有表里虛實之分。表寒者每由外寒所致，可表現為寒邪襲表，如太陽傷寒、風寒感冒等病證，此當辛溫解表，藥如麻黃、桂枝、荊芥、防風等，方如麻黃湯、荊防敗毒散等；或寒入經脈，如寒痹等，此治當溫經散寒，藥選桂枝、細辛、川烏、草烏、羌活等，方如當歸四逆湯、烏頭湯等。里寒則有實有虛，實者多由寒邪入中，如寒邪客胃之胃痛、陰寒凝滯之胸痹、寒邪內阻或寒滯肝脈之腹痛等，治療均宜溫陽散寒，藥選桂枝、細辛、乾薑、高良姜、吳茱萸、烏藥、香附、茴香等，方如良附丸、理中湯、瓜蔞薤白白酒湯、暖肝煎、天台烏藥散等；虛者則因於陽氣不足，治當溫補，方法參見『補陽』。

補 陽

補陽即運用甘溫或咸溫或辛熱之方藥，補益陽氣以治療陽虛證的一種方法，屬『虛者補之』的範疇。陽虛，即陽氣不足（可理解為量的減少或水平低下），常由稟賦不足，或久病耗損而形成，往往是氣虛的進一步發展，呈現出功能減退的狀態。西醫學的心功能衰竭、腎功能衰竭、甲狀腺功能降低等每可見到這種情況。因腎陽為一身諸陽之本，臟腑陽氣皆生發於此，因而補陽往往着眼於溫補腎陽。

陽虛因涉及臟腑不同而表現有別，如心陽虛可見心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚；肺陽虛可見咳喘無力，自汗怕風，易感冒等；脾陽虛可見脘腹脹滿且午後明顯，喜溫喜按，納差，便溏等；腎陽虛可見腰膝酸痛，尿清便溏，陽痿早泄，舌淡苔白，脈沉弱等。但其共有的，且具特異性的表現是在氣虛（神疲乏力）的基礎上，復加程度不同的畏寒肢冷及病情遇寒易發作或加重。

在某些特定情況下，陽虛作為病理基礎還可出現以下變證：①導致病理產物的產生，如推運無力可致血瘀，溫化無力可致痰飲、水停等，並可再進一步衍生其他病變，如水飲凌心射肺可見悸、喘、腫、冷、紺等，痰飲中阻可見嘔吐或眩暈等。若大汗耗傷心陽，腎臟陰寒之水氣乘虛上逆，可發為奔豚之病，臨證可見先有臍下悸動，旋即逆氣上沖，心慌不安，形寒肢冷，苔白膩，脈弦緊。②因虛致熱，臨證可見發熱（多為低熱）而欲近衣，形寒怯冷，少氣懶言，頭暈嗜臥，腰膝酸軟等，此因脾腎陽虛、火不歸原所致；或可見兩顴淡紅如妝，游移不定，足脛逆冷，脈浮大或微細欲絕，此因下元虛衰，真陽浮越而致，為真寒假熱之戴陽證。③亡陽致脫，陽氣耗甚，失攝而脫，臨證可見冷汗淋漓，呼吸微弱，下利清谷，四肢厥冷，脈微欲絕等，此為亡陽的危重證候。

治療陽虛當用溫補，具體用藥要點是：①用溫熱藥，如附子、肉桂、炮姜以扶助陽氣，如理中湯、附子理中湯。②用補氣藥，如黃芪、黨參等以改變陽虛的基礎，如黃芪建中湯、補陽還五湯等。③溫補腎陽是提昇陽氣水平最根本的方法，常用藥物有鹿茸、淫羊藿、巴戟天、仙茅、杜仲、鎖陽、肉蓯蓉、補骨脂等，方用四神丸、菟絲子丸等。④當陽氣衰微、陰寒內盛而見亡陽欲脫之徵，治當回陽救逆，急用溫補，如四逆湯、參附湯等。⑤『善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮』，因深知陰陽互根的原理，張景岳才提出如此真知灼見。

通 陽

通陽即運用辛溫或溫熱藥以治療陽氣阻遏的一種方法。陽氣呈現流動、彌散狀態，具有煦養作用，當機體遭遇寒、痰、飲、水、濕等病理因素時，陽氣即易被阻遏，難以流動。若臨證見惡寒發熱，頭身疼痛，脈浮緊，此因於風寒侵襲、寒遏衛陽所致；若表現為胸痛、感寒痛甚，胸悶氣短，心悸，重則喘息、不能平臥，面色蒼白，四肢厥冷，舌苔白，脈沉細等，多因素體胸陽不足，陰寒乘襲，寒凝氣滯，痹阻胸陽所致；若臨證見胸悶如窒而痛，氣短喘促，痰多，眩暈，惡嘔，納差，肢體沉重，形體肥胖，苔濁膩，脈滑等，此為痰濁結滯，盤踞於胸，陽失舒展；若臨證見胃脘痞悶，胃中有振水音，嘔吐清水痰涎，或水入即吐，脘腹喜溫畏冷，或『背寒如掌大』（【金匱要略】），口渴不欲飲，頭暈目眩，大便或溏，舌苔白滑，脈弦細而滑，此為過食生冷，或過用寒涼藥物，或久病傷脾，運化無力，水停為飲，飲留遏陽。

治療陽遏，法當通陽。如何通陽？葉天士指出：『欲去濁陰，急急通陽。』又言：『通陽必用辛熱。』即在溫陽基礎上才能通陽。具體說來，通陽要明陽遏之因。病因一除，陽氣自通。因於寒凝者，當溫散而通之，用藥多選桂枝、薤白、細辛、白酒等，方用瓜蔞薤白白酒湯加減；寒遏衛陽者，當辛溫以通之，用藥多選麻黃、桂枝、荊芥、防風等，方用麻黃湯、荊防敗毒散加減；因於痰壅者，當化痰而通之，用藥多擇瓜蔞、薤白、半夏等，方用瓜蔞薤白半夏湯加減；因於寒濕或飲停者，當溫化而通之，用藥多選茯苓、白朮、桂枝、澤瀉、半夏、白蔻仁、厚朴、草果、通草等，方用胃苓湯、苓桂術甘湯、小半夏湯等。就筆者的臨證體會看，如着眼於通陽，桂枝可作為通用之藥。

除了常以辛散與溫散通陽外，葉天士還提出了溫病中的通陽方法，他在【溫熱論】中說：『溫熱病救陰猶易，通陽最難……通陽不在溫，而在利小便。』對此，清末民初醫家陳光淞釋言：『通利小便，使三焦瀰漫之濕，得達膀胱以去，而陰霾濕濁之氣既消，則熱邪自透，陽氣得通矣。』蒲輔周先生對此概括為『淡以通陽』。此屬常中之變，但解陽困之理則是一致的。

由上述可以看出，溫陽、補陽、通陽三法各有所適，同中有異。只有吃透其意，才能恰當運用。

總結分析

寒證無論虛實，均宜溫陽，用藥多辛溫或辛熱。但實寒者宜溫散，虛寒者宜溫補，陽遏者宜溫通。

陽氣不足，有相對、絕對之分。絕對者即陽氣虧虛，此涉體質或內環境；相對者屬陰寒太盛或陽氣阻遏，陽氣量未減少而敷布受礙。

實寒、虛寒均有怕冷的表現。一般認為，畏寒（得溫則減）者屬陽虛，惡寒（得溫不減）者屬陽遏。對此，臨證時並不易區分把握。筆者認為，抓住以下要點或可更易鑑別：冷在平時者為陽虛，冷在病時者為陽遏；冷在全身者為陽虛，冷在局部者為陽遏。

溫陽藥的辛溫或辛熱重在扶助或激發陽氣，可看作外源熱，如爐火之加熱，有之則暖，無之則涼，用之則可促使陽氣迅速恢復、驅逐陰寒之邪外出，但久用則易耗陰津，故只宜暫用。張景岳將附子列為『藥中四維』之一，火神派醫家祝味菊更是稱附子『為百藥之長』，即在於其大熱，性峻烈，個性鮮明，在陰極盛或陽極衰之際，往往能旋踵激發釋放陽氣，猶如離照當空，陰霾自散。

補陽藥則重在補充陽氣生發之源，恢復陽氣的質與量，可看作內源熱。換言之，補陽即是要補充或合成體內的陽性物質。這是一個緩慢的過程，但陽氣一旦恢復，則能從根本上糾正陽虛體質或改變陽虛的內環境。猶如電池蓄電，充盈後則會動力倍增。此即如王冰所言：『益火之源，以消陰翳。』

現代有研究認為，許多陽性物質和神經遞質有關，溫陽藥主要是促使遞質釋放，瞬間發揮作用，補陽藥則主要是將合成遞質儲備起來，慢慢釋放。這或有助於理解溫陽與補陽的區別。

（責任編輯：高繼明）