通達陽氣利水通陽治濕溫

『通陽不在溫，而在利小便』見於葉天士【外感溫熱篇】，這為後世治療濕溫擬訂了治療大法，且有效地指導着臨床實踐。後世多理解為：治療濕溫，不可以溫補，而在於溫通陽氣以利小便。筆者認為，這樣解釋不符合葉天士原意，也不符合臨床實際，應理解為：治療濕溫，不在於溫化，而在於利小便以通達陽氣。

小便之通利靠體內陽氣之通暢，濕熱內阻、痰熱內蘊亦能導致陽氣的阻滯。濕溫證多濕熱熏蒸，蘊結膠着，難以分解。濕熱蘊結是阻滯陽氣不暢通的根本原因，而不是陽氣阻滯導致的濕熱蘊結。這樣看來，祛除濕熱就是其根本了。葉天士受李東桓『治濕不利小便非其治也』的影響，認為治療濕宜『滲濕於熱下』，故擬定了利小便以通達陽氣之大法。利小便是其治療手段，而通達陽氣才是最終目的。只有通利小便，才能陽氣通達；只有陽氣通達，濕熱之邪才有出路而隨尿排出。

【金匱要略】有言：『病痰飲者，當以溫藥和之。』也就是說治療痰飲當應用溫藥，這對於因陽虛而致飲停或陰寒之痰飲致陽虛者十分恰當，而對於濕溫阻於陽氣不達者，就不適用了。很多人認為通陽不在溫，是不可溫補，而只能微溫以溫化通達陽氣，『通陽之藥，不遠於溫』，但不可以應用大辛大熱之品。因為濕為陰邪，微溫能化陰通陽，這也可以說得通，但濕溫之溫邪難道也是陰邪嗎？況且濕溫蘊結又易郁而化火，如應用微溫之品，即便濕邪得以祛除，而對溫邪而言不就成了火上澆油了嗎？在這『徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾』（【溫病條辨·中焦篇·濕溫條】）的矛盾治療中，葉天士擬訂了『不在於溫化，而在於利小便以通達陽氣』的治法。由此看來，此利小便之法，就不能局限在微溫通陽方面了，而是應根據不同的濕溫蘊結情況，採取不同的方法通利小便。

『通陽不在溫』更不可理解為絕不可應用溫補，這也要視濕溫之發展變化情況，只要既不溫而助熱，又能達到通利小便的目的，同樣也可以應用。例如，治療濕溫留戀日久而損傷陽氣的濕溫證後期，即可以應用真武湯以溫陽利水（見南京中醫學院主編的【溫病學】）。

觀【臨證指南醫案】濕門，所列外感濕溫醫案11首，應用利小便法共8首，分析所擬治法不外淡滲宣竅以利水、苦味辛通以利水、清宣上焦以利水等。治上焦多用杏仁、藿香之類；治中焦多取厚朴、廣陳皮、大豆黃卷之屬；治下焦常選通草、滑石、茯苓皮之品。凡8首醫案無一例應用溫熱、通陽利小便法。如書中可見：『濕溫阻於肺衛，咽痛，足跗痹痛，當清上焦，濕走氣自和。飛滑石、竹葉心、連翹、桔梗、射干、蘆根。』暑病門，計醫案56例，應用利小便之病案達24例，觀所應用利水藥物也多系滑石、通草、竹葉、木通之類，論治法不外苦辛寒法、淡滲法或淡滲佐微辛法等。葉天士認為，暑濕侵入必然阻滯氣機之暢行，故有『暑熱傷氣，濕著阻氣』之說。綜觀諸案，清宣上焦法為多用，常應用以上利水藥加入杏仁、石膏、瓜蔞皮等。治療暑濕瀰漫三焦的三焦分清法，多選用滑石、石膏、寒水石、杏仁、通草、金銀花露、瑩白金汁等藥。如書中可見：『身熱，頭脹脘悶，咳嗆，此暑邪外襲於肺衛，當清上焦，絲瓜葉9克，大杏仁9克，香薷2.1克，通草4.5克，飛滑石9克，白豆蔻1.5克。』

從葉天士濕溫及暑濕證治來看，清利濕熱從小便出是其大法，並沒有一例溫通小便法，這也更證實了葉天士治療濕溫證不在於溫化，而在於清利小便以通達陽氣。

後世醫家受葉天士溫病學有關理論的影響，多有創新，逐漸形成了溫病學派，其中尤以吳鞠通貢獻較大。吳鞠通宗葉天士『通陽不在溫，而在利小便』之說，治療濕溫、暑濕、伏暑多取利小便而通達陽氣法。

【利水通陽四法】

淡滲利水通陽法 適用於濕溫之邪上蒙清竅，中蘊脾胃，下阻膀胱所致的濕熱阻遏三焦清陽證，症見頭面脹痛，嘔逆噁心，口渴不多飲，神不清，小便不利，舌苔黃膩等。吳鞠通說：『吸受穢濕，三焦分布，熱蒸頭脹，身痛嘔逆，小便不通，神識昏迷，舌白，渴不多飲……繼用淡滲分消濁濕，茯苓皮湯。』茯苓皮湯組成：茯苓皮15克，生薏苡仁15克，豬苓9克，大腹皮9克，白通草9克，淡竹葉6克。吳鞠通稱此為淡滲兼微辛微涼法（【溫病條辨·中焦篇·濕溫門】）。

宣發肺氣利水通陽法 適用於濕溫初期，肺氣閉塞，濕溫不化證，常見惡寒發熱，鼻塞流涕，或咳嗽吐痰，胸脘脹悶，身體沉重而痛，尿黃，舌苔薄黃膩，脈濡數等症。吳鞠通說：『頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不飢，午後身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫，汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言；下之則洞瀉；潤之則病深不解。長夏深秋冬日同法，三仁湯主之。』

芳香開泄利水通陽法 適用於濕溫蘊結中焦氣化不暢證，常見胃脘脹滿，噁心欲嘔，不欲飲食，便泄，小便黃赤，舌苔黃膩，脈滑數等症。如中焦脾胃症狀明顯可取一加減正氣散（藿香梗6克，厚朴6克，杏仁9克，茯苓皮6克，廣陳皮3克，神曲4.5克，綿茵陳6克，大腹皮3克），此為苦辛微寒法；如脾胃症狀較輕，以身痛經絡受阻明顯者，可用二加減正氣散（藿香梗9克，廣陳皮6克，厚朴6克，茯苓皮9克，木防己9克，大豆黃卷6克，川通草4.5克，薏苡仁9克），此為苦辛淡法；如濕留氣滯，大便泄瀉明顯者，可選用五加減正氣散（藿香梗6克，廣陳皮4.5克，茯苓塊9克，厚朴6克，大腹皮4.5克，谷芽5克，蒼朮6克），此為苦辛溫法。由上可見，三法之中皆應用苦辛法，一可宣散，二可滲利，起到濕濁下而通達氣機的目的。

苦寒利水通陽法 適用於濕溫入里化熱，熱重於濕的濕熱蘊結、氣化不行證，以渴不多飲，脘腹脹滿，噁心欲嘔，小便不利，舌苔黃膩，脈滑數為主症。吳鞠通說：『脈緩身痛，舌淡黃而滑，滑不多飲，或竟不飲……黃芩滑石湯主之。』黃芩滑石湯組成：黃芩9克，滑石9克，茯苓皮9克，大腹皮6克，白豆蔻3克，通草3克，豬苓9克。吳鞠通稱此為苦辛寒法。

綜上所述，濕溫證在濕溫阻滯陽氣暢通時，皆可用利小便通陽法，觀吳鞠通應用利小便法也沒有一個辛溫通陽利水方劑。

【利水通陽臨證應用】

伏暑、暑溫兼濕兼痰，宜用利水通陽法 利小便通陽法除廣泛應用於濕溫證外，亦可以應用於伏暑、暑濕、痰熱等證。

暑多兼濕或兼痰，有『長夏暑令，暑必兼濕』之說，暑為陽邪，與濕、痰蘊結，如油合於麵粉，膠着難解。如溫化濕濁則助其暑熱，清解暑熱則陰凝濕聚，暑濕蘊結更易致三焦陽氣通利失職，應用通利小便通達陽氣法，使暑濕或痰濁有出路。明·王綸認為：『治暑之法，清心利小便最好。』此為清心以清暑，利小便即可通陽。伏暑、暑濕或兼痰瀰漫三焦者，症見身熱面赤，胸脘痞悶，小便短赤，舌紅苔黃膩等。如暑熱重於濕或痰者，可選用三石湯〔飛滑石9克，生石膏15克，寒水石9克，杏仁9克，竹茹3克（炒），金銀花9克，金汁一酒杯（沖），白通草6克〕；如濕、痰重於熱者，可選用三仁湯。吳鞠通醫案記載：『伏暑身熱，咳嗽嘔惡，大便稀溏，兼有肝鬱，偏頭痛，舌絳口渴，腹微脹，濕中生熱，予苦辛淡法。雲苓皮18克，滑石18克，通草3克，姜半夏15克，薏苡仁15克，廣陳皮18克，藿香梗9克，蔻仁4.5克，生薑3片，黃芩炭9克，煎3杯，分3次服。』

痰熱宜利水通陽法 外感濕、寒皆可以入里阻滯陽氣之溫化而痰濕內生，又可郁而化為濕熱，也可化火成為痰火。濕與痰同類而名異，同出於水濕，壅於上焦可致肺氣鬱閉，咳喘叢生；阻於中焦則致脘悶少食，噁心嘔吐；困於下焦可致癃閉、水腫、鼓脹、帶證等；痰熱阻於經絡則成中風。總以舌苔黃膩，胸脘脹滿，脈滑為特徵。治療上皆可以利小便以通達陽氣，益通達膀胱以利小便。吳鞠通醫案記載：『哈，66歲，中風濕口歪，臂不舉，腿腫，脈洪數，口渴，胃不開，與辛涼開水道法。石膏（生）120克，茯苓皮30克，桂枝9克，滑石（飛）30克，晚蠶沙9克，防己6克，半夏15克，白通草6克，桑枝15克，煮3杯，分3次服。2帖而效，14帖痊癒。』

濕熱內停宜利水通陽法 外感風、濕、寒，皆能致陽氣鬱閉，更能郁而化熱而成為濕熱。上焦肺陽受阻則上源閉而下流滯；心陽受阻則濕熱上凌心神；中焦脾陽受困則中樞機轉不利而水濕不運；下焦腎陽受阻則膀胱失於氣化而水液停滯。濕熱閉阻於膀胱而成癃閉，溢於肌膚而成水腫，臨床多以水腫，小便短少，舌苔黃膩，脈滑為特徵，故通利小便、通達陽氣為治療之首務。王泰林醫案記載：『水腫自下而起，腿足、陰囊、大腹、胸膈、咽喉，無處不受其災，水勢泛濫，浩浩莫御矣。今先從上瀉下，蓋肺主一身之氣，又曰水出高源，古人開鬼門，潔淨府，雖曰從太陽着手，其實亦不離乎肺也。葶藶子、杏仁、川朴、陳皮、茯苓、椒目、生薑、大棗。』

分析葉天士治療濕溫、暑溫之方藥及參閱吳鞠通治療濕溫之論治，可見治療濕溫之法多為淡滲、辛苦、苦寒佐辛等，說明葉天士之言，不能理解為應用溫性藥以利小便，而應理解為應用不同方法利小便以通達陽氣。至於『不在溫』也不可一味認為不可應用溫補，只要小便通利，亦可溫補。總之，利小便以通陽法只適用於濕濁和溫熱相蘊結而阻滯陽氣者，因陽氣虧虛致水濕停滯者，不在本治療之列。利小便以通達陽氣法還可應用於痰熱、痰火、濕熱等內科病變，以求火熱得清而痰濕隨小便而泄。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)