施今墨先生治療失眠經驗淺析

近代名醫施今墨先生從醫60餘年，博覽醫籍，古今中外無不搜求，其治學嚴謹、醫理通徹、臨床經驗豐富、療效顯著，尤以善用對藥著稱。現將施老治療失眠之經驗加以總結，介紹如下：

辨證施治 治分九法

施老將臨床所見之失眠分為4種情況：入睡不能；睡眠時間短，醒即不能再睡；時睡時醒，極易醒覺；似睡非睡，亂夢紛紜。對失眠的治療，依其病因分為9類：

①心腎不交失眠：證見不寐、兼有心悸、頭暈耳鳴、五心煩熱、腰膝酸軟、舌紅、脈細數等症狀。多屬心火獨炎於上而不下降，腎水虧之於下而不能上升，心腎不協調，宜用酸棗仁湯，或枕中丹，或【理虛元鑒】之養心固本湯(元武膠、鹿角膠、山萸肉、枸杞子、人參、黃芪、石蓮肉、白朮、甘草、棗仁、地黃、懷牛膝)以交其心腎。

②血不上榮之失眠：症見不寐多夢、睡而易醒、兼見心悸健忘、體倦神疲等。多屬心血不足、腦失營養，宜用八珍湯加硃砂安神丸、磁朱丸以安其心神；若系虛寒，宜用【證治準繩】之遠志飲子（遠志、茯神、桂心、人參、酸棗仁、黃芪、當歸、甘草），或十四友丸(熟地黃、柏子仁、紫石英、肉桂、阿膠、當歸、黃芪、遠志、辰砂、龍齒)以補之。

③腦腎不足失眠：症見不寐，亂夢紛紜，兼見精神萎靡、頭暈耳鳴、記憶減退、或伴夢遺、早泄、腰膝酸軟等症。因腦為髓海，而腎生骨髓，用腦過度，則傷腎氣，腎虛則腦不足，宜用六味地黃、杞菊地黃、麥味地黃湯或丸，以滋腎水，參以棗仁、龍骨、牡蠣等以收斂之。

④心陽亢盛失眠：證見不寐、兼見心悸不安、五心煩熱、舌紅、脈數等。心火偏亢，陰陽不調，氣不得寧，故不寐，宜以黃連阿膠雞子黃湯為主，加龍骨、牡蠣以潛陽。

⑤陰虛失眠：證見難於入寐、或忽寐忽醒、兼見頭暈耳鳴、健忘、腰酸、夢遺等。陰主津主血，津少血虧無以養心，心虛則神不守舍，難於入寐，或忽寐忽醒，宜以生津充血為先，用二冬、二地、二黃、元參、阿膠、花粉、石斛等藥味，以滋養陰血，參以安神之品，則津回神安。

⑥陽虛失眠：證見不寐多夢、易於驚醒，兼見氣短倦怠、小便清長、舌淡等。陽不入陰故不眠，宜以益氣為主。氣屬陽，益氣即所謂補陽，宜用人參、黃芪、白朮、懷山藥、石蓮肉，以固其氣。

⑦胃實失眠：證見不寐，兼見胸膈脹滿、痰多色黃、惡食噯氣、苔黃而膩、脈滑數等。多系痰火為患，宜用半夏、茯苓、黃連、枳實、石菖蒲，以導痰化滯；胃虛不眠者，以其虛則胸中似飢，若無所主，得食則能臥，宜以半夏秫米湯合異功散或歸脾湯。

⑧膽熱失眠：證見睡眠不安、時時驚醒，兼見胸脅脹滿、口苦咽干、脈弦等。肝膽相連，又為表里。膽熱易致肝陽亢盛、上擾清竅，故不寐，宜用溫膽湯去姜，仿陳修園之意，以清膽中之火，甚則加膽草，以折其勢，火退則已。膽寒則致肝虛，血不歸於肝，則難成眠；膽虛則易驚、精神無所主，入睡不易。二者皆用千金溫膽湯。

⑨肝經受病失眠：為五志七情所擾而不眠者，證見少寐多夢、惡夢紛紜，兼見心煩易怒，胸脅脹滿，頭痛、目赤、舌紅、苔黃、脈數等。因肝鬱不舒，調節失常，不能安臥，遂成失眠。宜採用炙甘草湯、諸復脈湯、柴胡加龍骨牡蠣湯，或逍遙散、十味溫膽湯之類。有因肝虛所致者，可用【本事方】珍珠母丸(珠母、當歸、熟干地黃、人參、酸棗仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龍齒)。

隨證加減巧用對藥

施老臨證用藥以對藥著稱。他將寧心安神治療失眠類對藥共分3大類：即養神補心安眠、清心安神和重鎮安神。

養神補心安眠類對藥：水火不濟、心腎失交之失眠，用茯苓、茯神；心陰不足、失心所養之失眠，用茯神、麥冬；血虛不能養心或虛火上炎之失眠，用生棗仁、熟棗仁；血虛心失所養，心陽外越之失眠，用酸棗仁、柏子仁；心血虛弱或心腎不交之失眠用遠志、石菖蒲；精血不足、血不榮上之失眠，用制首烏、白蒺藜；陽虛精少、氣機不暢之失眠用甘松、鹿角霜；陰虛或溫熱病後，餘熱未清之失眠用百合、知母；腎虛之失眠，用補骨脂、胡桃肉。

清心安神類對藥：心火亢盛之失眠，用酸棗仁、梔子；痰熱遏阻中焦之失眠用半夏、夏枯草；心腎不足之失眠，用肉桂、黃連；陰虧火旺之失眠用黃連、阿膠;肝腎陰虧、血不上榮之失眠用女貞子、旱蓮草；血虛肝熱、肝陽上擾之失眠用白薇、刺蒺藜；脾胃虛弱或胃失安和之失眠，用半夏、秫米；熱病後期，餘熱未清之失眠，用梔子、淡豆豉。

重鎮安神類對藥：陰虛陽亢所致失眠，用龍骨、牡蠣；肝陽上亢所致失眠用紫石英、紫貝齒；陽不得入於陰而致睡眠困難者，用龍齒、紫貝齒；肝陽上亢所致失眠用石決明、紫石英；肝陽上擾之失眠用紫石英、生鐵落；肝腎陰虛、水不涵木以致肝陽上擾之失眠，用石決明、磁石；腎陰不足、水不涵木、肝陽上逆之失眠，用紫石英、磁石；肝腎不足、肝陽上逆之失眠，用珍珠母、磁朱丸；脾胃不和之失眠，用秫米、磁朱丸；心肝同病所致失眠，用硃砂、琥珀。

病案舉例

沙某，男，47歲。數年前，由於工作緊張，不休不眠，連續數日，以致頭暈而脹、體力不支，但未曾正規調治，經常睡眠不好，不能多勞，工作繁多時，更難入睡。近數月來，失眠嚴重，每夜最多能睡3小時左右，惡夢紛紜，時時驚醒，精神不振，心情鬱悶，焦慮不安，食慾日減，二便如常，舌苔黃，六脈虛數。

辨證立法：病久體虛，由虛生熱，引動心火妄炎，擾亂神志，氣結，則肝鬱不舒，精神不振，擬用養心潛陽，清熱舒肝法治療。以酸棗仁湯合秫米半夏湯主之。

處方：炒棗仁10克，雲茯苓10克，白蒺藜10克，生棗仁10克，雲茯神10克，炒遠志10克，肥知母6克，酒川芎4.5克，清半夏10克，北秫米(磁朱丸6克同布包)10克，生牡蠣(生龍骨12克同布包)12克，紫貝齒(紫石英10克同布包)10克，東白薇6克，炙甘草8克，鹿角膠10克(另烊化兌服)，血琥珀末3克(分2次沖)。

二診：上方服20劑，睡眠時間較前延長，雖有夢，但非惡夢，驚怕之感大減，頭暈痛及耳鳴減輕，情緒稍好，但仍鬱悶不快，食不甘味，再宗前法治之。

處方：酒黃芩6克，朱茯神10克，厚朴花4.5克，酒黃連3克，朱寸冬10克，玫瑰花4.5克，夏枯草6克，酒川芎4.5克，東白薇6克，白蒺藜12克，川鬱金10克，節菖蒲6克，炒遠志10克，柏子仁10克，蟬蛻衣4.5克，佩蘭葉10克，雞內金10克，陳阿膠10克(另烊兌)。

三診：服藥20劑，已能安睡如常，精神甚好，頭腦清爽，但不能多用腦，時感頭暈痛，思想不易集中，消化力仍欠佳。

處方：生牡蠣(生龍骨12克同布包)12克，紫貝齒(紫石英10克同布包)10克，節菖蒲6克，雲茯苓10克，厚朴花21克，谷麥芽各10克，雲茯神10克，玫瑰花4.5克，炒遠志10克，赤白薇6克，白蒺藜12克，酒川芎4.5克，漂白朮6克，川鬱金10克，佩蘭葉10克，炒枳實4.5克。

上方又服20劑，一切均好，精神旺健，已不鬱悶。後以健脾養心之藥收功。

按：本病為心肝俱虛之失眠症。以清心熱、解肝鬱、安神志、和脾胃法治之，又配以生棗仁、炒棗仁、茯苓、茯神、遠志、菖蒲、白薇、白蒺藜、半夏、秫米、黃連、阿膠、龍骨、牡蠣、紫石英、紫貝齒、磁朱丸等寧心安神類對藥，療效顯著。惡夢紛紜以琥珀治之，二診時即見功效。查琥珀入心、肝、膀胱經。【本經】載有安五臟定魂魄之力。治驚悸失眠。施老每於安神之中加入琥珀一味，治驚悸惡夢殊效。

通過以上對施老治療失眠經驗的總結與分析，可以看出，施老對失眠的辨證施治完整而詳盡，基本概括了失眠的所有證型。在辨證施治的同時，加以寧心安神類對藥，療效頗著。（林虹 李翔 天津市安定醫院）

（註：文中所載藥方請在醫師指導下使用。）