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成某，女，50歲，雙手及手臂濕疹十餘年。每年5月至10月底發作，瘙癢嚴重，經常抓破皮膚，影響睡眠。期間曾多次就診，中西藥均有嘗試。曾於廣安門醫院服中藥湯藥半年余，多為苦寒之藥，不效；僅激素外用時有效。目前使用激素也不如以前有效了。自述搔癢嚴重時似百爪撓心、坐臥不寧。飲水喜溫，怕涼。小便正常，便秘十餘年，大便經常三四日一行。
2016年8月10日首診：刻下見雙手及小手臂大片皮疹，散在多個紅點撓抓印，均高出皮膚，多個紅點見出血、流水狀。舌邊尖紅；左脈弦滑，右脈細、水滑，右關略不足，右尺偏浮。
方藥：五苓散（煎服）加歸一飲（煎湯外洗）。五苓散：肉桂6g，茯苓9g，豬苓9g，澤瀉15g，白朮9g，5劑，煎服。歸一飲：制附子10g，乾薑15g，大棗20g，5劑，煎湯外洗（泡患處）。
囑：保證睡眠，少食辛辣、油膩食物。
2016年8月15日二診（筆者電話問診）：患者感覺大便通暢，每日一行。晨起服湯藥後即有大便，患者對此感覺人很舒暢。睡眠較前好轉。濕疹大部分已經結痂。瘙癢明顯減輕。濕疹下午會發癢，有點紅。患處原抓破的地方泡手及手臂時略有刺激的感覺。
方藥：守前方5劑，但未煎服。
2016年8月25日三診：患者雙手以及手臂原患處濕疹基本痊癒。尚有結痂，患處皮膚明顯變淡。僅餘右肘窩處銅錢大小皮膚仍下午有點瘙癢，但已可忍受。大便通暢，睡眠好。舌質暗，苔少。左脈滑、偏沉，尺弱；右脈滑而有力、脈位偏上。
處方：原方治療（見上述首診處方），5劑。然後改用歸一飲原方服用以及外洗，10劑。
2016年8月30日改為此處方：制附子6g，乾薑9g，大棗12g，10劑，水煎服，藥渣煎湯外洗。
隨診：服藥、外洗5日，瘙癢已無。雙手以及手臂原患處濕疹基本痊癒。
醫案分析
病在膚表，每年春夏季節發作，遷延不愈。時作時止，瘙癢，此為風邪也。【內經】曰：『風者，善行而數變』『風氣藏在皮膚之間，內不得通，外不得泄』『夫病之始生也，極微極精，必先入結於皮膚。』濕疹撓抓以後流水，此為濕邪。其發生原因可能為暑季已有暑熱在先，突遇寒涼（如進入空調屋內、沖涼等），腠理閉塞，濕熱閉郁在內，汗水停聚皮下。患者可能當時正氣尚充足，故病邪未完全入裏，濕（熱）邪停留於半表半裏（三焦）之中。加之脈滑，示三焦水停。故濕邪為其主要病因。患者便秘10餘年，谷道不通，易引起廢水、濁氣留駐，導致三焦氣機受阻、體內津液輸布失常。未及時排解的廢水濁氣刺激皮膚，也易引起瘙癢。故考慮濁氣不降為次要病機。患者濕疹每年於5月至10月底發作。春為甲乙木，生發之機漸長；夏為丙丁火，火曰炎上，故春夏主陽氣生發，而風、（濕）熱之邪氣亦為陽邪，同氣相求，故春夏易引發濕疹發作。至秋分（陽曆10月底）時，陽氣收斂，陰氣漸長。故風邪、濕熱邪也隨之漸收斂、而暫不發病。
五苓散：在【傷寒論】中五苓散為表裏雙解之劑。【傷寒論】中有八個條文提到五苓散，其中七個條文都有提到『口渴、欲飲水』，還有兩個條文提到『小便不利』。故後世在方證對應中，常將『口渴、小便不利』作為使用五苓散的重要證據。
本案中的患者，其脈診及病史、病證顯示水停三焦，而五苓散實為治理三焦水停之要藥：澤瀉逐三焦停水是為君藥，豬苓利水道，茯苓淡滲，白朮健脾制水、助脾散精；肉桂宣化通陽、振奮三焦；因肉桂為皮，以皮達皮，故能將諸藥引致皮下。故五苓散外散鬱閉之水熱，內釋膠凝之濕滯。故患者服五苓散後，三焦之水道重新分佈，推陳出新。津液得以輸布大腸，故大便通，則廢水、濁氣得排，三焦氣機通暢，『氣行則血行』，同理，氣行則水行。故水道通暢，停聚的水邪得以排泄，患者的濕疹自然減輕。
歸一飲：修復受損的元氣。患者水停三焦、氣機不暢為標，生長之機受抑，元氣受損為本。用五苓散以治標，歸一飲外洗（泡）患處，使藥力滲行於經絡、血脈，一方面修復人體之元氣，一方面也是引元氣直達病所，標本兼治。
故通過五苓散、歸一飲的內服外治，使得反覆發作十餘年的大面積濕疹得以迅速好轉、向愈。當標實已去大部，第二步則直接用歸一飲以治其本，徹底修復患者的元氣，截斷下一次濕疹復發的病機。（張芳芬 北京博愛堂中醫醫院）
（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）
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