成肇仁治療小便不利經驗

湖北中醫藥大學成肇仁教授臨床50年，擅用經方、時方治療各科疑難雜病，多取得滿意療效。現選取成肇仁治療小便不利經驗，以饗同道。

小便不利在古籍中又被稱為『涇溲不利』『小便難』『關門不利』『癃閉』等，在現代醫學中泛指小便量少、排尿困難及小便完全閉塞不通等情況。【衛生寶鑑】曰：『小便不利有三，不可一概而論。若津液偏滲於腸胃，大便泄瀉而小便澀少，一也，亦分利而已。若熱博於下焦津液，則熱濕而不行，二也，必滲泄則愈。若脾胃氣澀，不能通調水道，下輸膀胱而化者，三也，可順氣，令施化而出也。』由是可見，小便不利一證其病因繁多，病機複雜。

【素問·經脈別論篇】中有對水液代謝的詳細描述。【素問·靈蘭秘典論】有對三焦、膀胱生理功能的具體分析。由是可知，小便不利多與三焦及膀胱氣化相關。

余某，2019年7月17日初診。主訴小便量少半年，4次/日，不欲飲水，雙下肢輕度水腫，舌暗紅，苔黃膩，脈弦細。

處方：豬苓15克，茯苓、茯神各15克，澤瀉30克，炒白朮12克，桂枝6克，人參10克。8劑。

2019年7月26日二診：仍訴小便量少，白天嗜睡，不欲飲水，但下肢水腫已退，舌脈同上。

處方：杏仁10克，白蔻仁10克，薏苡仁30克，厚朴10克，法半夏10克，通草10克，滑石18克，淡竹葉10克，藿香10克，茯苓15克，車前草30克，甘草6克。7劑。

2019年8月2日三診：訴小便量以較前明顯增加，精神較前好轉。舌暗紅，苔黃膩，脈細滑。

守上方續進7劑。

按：小便不利一證在【傷寒論】中有很多記載，如太陽病篇『脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之』；陽明病篇『若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之』；少陰病篇『少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利.....或嘔者，真武湯主之』等，不同病因的小便不利用不同的方劑治療。

此案中，成肇仁教授首診用五苓散加人參寓以春澤湯之意，取五苓散助膀胱氣化而通利小便，佐以人參增強益氣行水之功，但療效甚微。

二診時考慮其時處長夏之季，武漢為多濕之地，觀患者舌脈，考慮是濕熱之邪困阻三焦之證。濕熱病邪為陰陽合邪，以中焦脾胃為中心，易於困遏清陽，阻滯氣機，濕性趨下，熱性炎上。如葉天士所言：『濕乃重濁之邪，熱為熏蒸之氣。』濕熱交織，三焦氣化不行，水道不通，則小便不利。故用三仁湯開上、暢中、滲下，同調三焦。三仁湯源於吳鞠通的【溫病條辨】，原文：『頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不飢，午後身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫……三仁湯主之。』方以三仁為君，杏仁開宣上焦肺氣，氣化則濕化；白蔻仁暢中，行氣，化濕和胃，從而暢達中焦氣機，恢復脾胃運化以祛濕；薏苡仁味甘淡而性涼，主要功效為滲下，可利水滲濕，疏利下焦，使濕熱從小便而去。三藥合用宣上、暢中、滲下，從上、中、下三焦分消濕熱之邪，起到分消走泄的作用。方中厚朴、半夏芳香化濕，燥濕理氣，協助白豆蔻暢中。白通草、滑石淡滲利濕，協助薏苡仁滲下。竹葉可輕清宣透鬱熱。其組方立意，正是葉天士『此則分消上下之勢，如近時杏、朴、苓等類』的體現。成肇仁在原方基礎上加入藿香芳香化濕醒脾，茯苓、車前草健脾化濕利水。

三診時患者訴小便不利已明顯改善，故效不更方，原方續進7劑鞏固療效。

成肇仁指出【傷寒論】乃方書之祖，也是中醫臨床的根基，後世醫家在此基礎上結合其歷史條件多有發揮，在臨證過程中不可『厚此薄彼』，盲從經方。須辨其疾病的本質，靈活處方用藥。（田曉玲 湖北中醫藥大學）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）