來源: 中醫藥報 【傷寒論】第103條：『太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。』
『柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升（洗），生薑五兩（切），枳實四枚（炙），大棗十二枚（擘）。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯。』
後人通常認為大柴胡湯組成中有大黃。
【傷寒論】第104條：『傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也，先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。』
關於柴胡加芒硝湯的記載：『柴胡二兩十六銖，黃芩一兩，人參一兩，甘草一兩（炙），生薑一兩（切），半夏二十銖（本雲五枚，洗），大棗四枚（擘），芒硝二兩。上八味，以水四升，煮取二升，去滓，內芒硝，更煮微沸，分溫再服。不解，更作。』
從上述兩方證中，我們可以看出，小柴胡湯證如伴見裏實證，可在和解的基礎上加用瀉下藥。也就是說，在少陽病基礎上伴見陽明病，治療可用柴胡劑與承氣劑合方加減。至於小柴胡湯用多大劑量，是否減去扶正藥，瀉下藥當加用大黃、枳實還是芒硝，或者說是合用大承氣湯、小承氣湯還是調胃承氣湯，俱當隨證治之。張仲景在這裏只是（也只能）舉例而言。
反過來，臨證如見非典型之陽明腑實證，如但見少陽一症，即不當用承氣湯，而宜用柴胡湯與承氣湯合方化裁。
閱讀前人醫案是學習方證很重要的方法之一。下面三案錄自宋代醫家許叔微所著【普濟本事方】一書。
案1：『記有人患傷寒五六日，頭汗出，自頸以下無汗，手足冷，心下痞悶，大便秘結。或者見四肢冷，又汗出滿悶，以為陰證。予診其脈沉而緊。予曰：『此症誠可疑，然大便結，非虛結也，安得為陰？脈雖沉緊，為少陰症，多是自利，未有秘結者。予謂此正半在裏半在表，投以小柴胡得愈。』
案2：『常記有人病傷寒，心煩喜嘔，往來寒熱，醫以小柴胡與之，不除。予曰：脈洪大而實，熱結在裏，小柴胡安能去之？仲景云：傷寒十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯。三服而病除。』
案3：『又記有人患傷寒，身熱目痛鼻干，不得臥，大便不通，尺寸脈俱大，已數日。一夕汗出，予謂速以大柴胡下之。醫駭曰：陽明自汗，津液已漏，法當行蜜兌，何苦須用大黃藥？予謂曰：子只知抱穩，若用大柴胡，此仲景不傳之妙，公安能知之？予力爭，竟用大柴胡，二服而愈。』
案1似陰證，實為小柴胡湯證；案2似小柴胡湯證，實為大柴胡湯證；案3似陽明病，實為大柴胡湯證。
體會這些醫案，有助於我們對小柴胡湯證與大柴胡湯證的認識。
筆者臨證治療便秘而發熱者，每取用小柴胡湯合升降散加減，療效較好。
如治療李某，男，9歲。2011年6月3日初診。
發熱2天，下午及晚上較甚，呈持續性發熱，納食減少，不大便，有咽痛、口乾，無惡寒，口不苦。舌質紅，舌苔黃膩，脈弦數。證屬陽明積熱，氣機不暢。治以和暢氣機，清下積熱為法。方用小柴胡湯合升降散加減。
處方：柴胡9克，黃芩9克，僵蠶9克，蟬衣9克，姜半夏6克，炒萊菔子12克，生大黃（後下）9克，桔梗9克，生甘草2克。2劑水煎服。
12小時內分4次服完2劑藥，瀉下3次而愈。
本案似無明顯少陽病見症，按理，不當用小柴胡湯。本案可辨為陽明腑實證，但又非典型之陽明腑實證，熱邪仍處於彌散趨熱。而熱邪彌散，又非白虎湯證。脈現弦象，既不沉，也不洪，可為辨證佐證。此時用藥，在和解的基礎上清瀉，較單治陽明病為優。 |
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