病症的診斷與辨治方法

  來源: 中醫藥報

　　病症的診斷與辨證施治，是中醫基礎理論、基本知識、基本技能的綜合運用，是中醫各臨床學科的核心內容。它們是兩個不同的概念，不可混為一談。
　　病症的診斷，是依據所獲得的與診斷相關的各種資料，並排除其他疑似病症而得出的最後結果，它是辨證施治的前提。辨證施治，是在病症的診斷確定後進行的。病症的診斷－辨證分型－據證立法－依法選方用藥這一完整過程，叫分病辨證論治，即病症的診斷與辨證施治。
　　各臨床學科中的每一種病症，均包括幾個主要證型，而在每一個主要證型中，有時又可分若干個不同的具體證型。所以，只有病症的診斷正確，辨證準確無誤，選方用藥合理恰當，才能確保治療效果。
　　例1
　　一般資料
　　劉某某，男，62歲，2012年3月11日初診。
　　1．發病與治療經過：患慢性氣管炎20餘年，1999年確診為阻塞性肺氣腫。於2012年春節後病情加重，自服阿莫西林、複方氨茶鹼、複方甘草片等，病情無明顯改善。
　　2．症狀：咳喘，痰多而稀白，胸憋氣短，不能平臥，面色晦暗，口唇青紫，心悸，手足冰冷，小便少，下肢浮腫，舌淡紫有瘀斑，苔白滑，脈沉無力。
　　3．體徵：桶狀胸，膈肌運動受限；叩診呈過清音，心濁音界縮小；聽診呼吸音減弱，有哨鳴音，心音遙遠。體溫36.6℃，前列腺增生、甲狀腺結節。
　　診斷與辨證施治
　　1．診斷：阻塞性肺氣腫(咳喘)。
　　依據：（1）病史：患慢性氣管炎20餘年，1999年確診為阻塞性肺氣腫。（2）症狀與體徵：①症狀：咳喘，痰多，胸憋氣短，不能平臥，面色晦暗，口唇青紫，小便少，心悸，下肢浮腫。②體徵：桶狀胸，膈肌運動受限，叩診呈過清音，心濁音界縮小，聽診呼吸音減弱，有哨鳴音，心音遙遠。
　　2．辨證施治
　　（1）證型：寒飲犯肺，陽衰血瘀。
　　（2）證候：咳喘，痰多而稀白，胸憋氣短，不能平臥，心悸，面色晦暗，口唇青紫，手足冰冷，小便少，下肢浮腫，舌淡紫有瘀斑，苔白滑，脈沉無力。
　　依據咳喘、痰多、胸憋氣短、不能平臥、心悸、小便少、下肢浮腫，確定其具體病位在肺，並涉及心、腎；表裏病位在裏，即只有咳喘，痰多，胸憋氣短，不能平臥，小便少，下肢浮腫，脈沉，而無寒熱並見或寒熱往來，故排除病位在表與半表半裏。這一過程稱之為辨病位，包括具體病位（肺、心、腎）與表裏病位（裏）。
　　確定具體病位與表裏病位，只是完成了辨證內容的一部分，還不能指導治療，須進一步辨別病變的寒熱屬性與虛實屬性。
　　依據痰稀白、面色晦暗、口唇青紫、手足冰冷、舌淡紫有瘀斑、苔白滑、脈無力，確定其病性屬寒（無痰黃黏、胸腹灼熱、舌紅苔黃燥等熱象，而是痰稀白、手足冰冷、苔白滑等一派寒象），屬虛實夾雜（既有氣短、舌淡、脈虛弱無力等虛象，又有面色晦暗、口唇青紫、舌紫有瘀斑等實象）。這一過程稱之為辨病性，包括寒熱屬性（寒）與虛實屬性（虛實夾雜）。
　　依據四診所獲得的與辨證相關的完整資料，確定病因病機是寒飲犯肺，陽衰血瘀（寒飲犯肺，肺失宣降，病久累及心腎，使心腎陽氣虛衰，不能運行氣血，化氣行水，溫養經脈），病情偏重，病勢較急，為邪實正虛。這一過程主要在於分析病因病機，判斷病勢、病期與邪正的消長變化。
　　通過對『咳喘，痰多而稀白，胸憋氣短，不能平臥，面色晦暗，口唇青紫，手足冰冷，小便少，下肢浮腫，舌淡紫有瘀斑，苔白滑，脈沉無力』這一組表現全面分析，確定具體病位在肺、並累及心腎，表裏病位在裏；病性屬寒、屬虛實夾雜；病因病機是寒飲犯肺，陽衰血瘀；病情偏重、病勢較急，為邪實正虛階段。概括為寒飲犯肺、陽虛血瘀（證），治以驅邪與扶正並用，即溫化寒飲、扶陽活血。
　　（3）治法：溫化寒飲，扶陽活血。
　　（4）方劑：附陳半蔞湯加減。
　　（5）處方：制附子（先煎）25克，陳皮10克，姜半夏15克，全瓜蔞15克，葶藶子20克，紅花10克，丹參15克，茯苓20克，乾薑10克，蘇子6克，桔梗10克，炙甘草10克，山藥30克，炙麻黃6克。其中，重用附子，溫腎強心；山藥，補肺氣、納腎氣；乾薑、半夏，溫肺散寒，化飲滌濁；陳皮、瓜蔞、蘇子、桔梗，理氣寬胸化痰；葶藶子、茯苓，瀉肺水，滌痰濁，利小便，定心悸；紅花、丹參，活血消瘀；炙麻黃，宣肺利水、解痙平喘；甘草調和諸藥。全方共奏溫肺化飲、扶陽活血之效。
　　例2
　　一般資料
　　岳某，男，49歲，就診時間2010年4月9日。
　　1．發病經過：胃痛半月。患者患胃病6~7年，於2006年做胃鏡檢查，確診為萎縮性胃炎，經中西醫多方醫治，病情時輕時重，並有逐年加重趨勢。不久前因公外出，飲食不甚規律，出現胃脘部疼痛，先後口服雷尼替丁、奧美拉唑、克拉黴素、三九胃泰等，症狀無明顯改善而就診。患者每年做一次體檢，未曾有肝膽等異常報告。
　　2.症狀與體徵：胃脘部疼痛，食欲不振，噁心，時泛酸水，面色萎黃，身倦乏力，口乾不欲飲，飲後胃部不適或疼痛加重，小便顏色正常，舌暗淡，苔黃白相兼，脈沉弱無力。胃鏡檢查確診為萎縮性胃炎；肝膽B超未見異常。
　　診斷與辨證施治
　　1．診斷：萎縮性胃炎(胃痛)。
　　依據：（1）胃脘部疼痛，食欲不振，噁心，時泛酸水；胃鏡檢查結果。（2）雖面色萎黃，食欲不振，噁心，但無目黃、身黃、小便黃、脘脅脹痛，而是胃脘部疼痛、小便顏色正常，且從未有肝膽異常的檢查報告，可初步排除肝膽病症。
　　2．辨證施治
　　（1）證型：寒熱錯雜。
　　（2）證候：胃脘部疼痛，食欲不振，噁心，時泛酸水，面色萎黃，身倦乏力，口乾不欲飲，飲後胃部不適或疼痛加重，小便顏色正常，舌暗淡，苔黃白相兼，脈沉弱無力。
　　依據胃脘部疼痛，食欲不振，噁心，時泛酸水，確定其具體病位在胃，確定其表裏病位在裏（無寒熱並見、寒熱往來，而是既不發熱也無惡寒、脈沉）。這一過程稱之為辨病位，包括具體病位（胃）與表裏病位（裏）。
　　在確定具體病位與表裏病位後，還遠不能指導治療，須進一步辨別寒熱屬性與虛實屬性。
　　依據面色萎黃，身倦乏力，口乾不欲飲，飲後胃脘部不適或使疼痛加重，舌暗淡，苔黃白相兼，脈弱無力，確定其病性屬寒熱錯雜（既無口渴欲飲，苔黃燥等明顯的熱象，也無口不渴，苔白滑等明顯的寒象，而是口乾不欲飲，苔黃白相兼）、屬虛實夾雜（既有飲後胃脘部不適或使疼痛加重，舌暗之實象，又有面色萎黃，舌淡，脈弱無力之虛象）。這一過程稱之為辨病性，包括寒熱屬性（寒熱錯雜）與虛實屬性（虛實夾雜）。
　　依據四診所獲得的與辨證相關的完整資料，確定病因病機是寒熱錯雜，脾胃不和，氣機運行不暢，胃的受納、腐熟，脾（包括小腸）的吸收、運化、轉輸、敷布功能下降；病勢不急，屬病變中期，為邪實正虛。這一過程主要在於分析病因病機，判斷病勢、病期與邪正的消長變化。
　　通過對『胃脘部疼痛，食欲不振，噁心，時泛酸水，面色萎黃，身倦乏力，口乾不欲飲，飲後胃部不適或疼痛加重，小便顏色正常，舌暗淡，苔黃白相兼，脈沉弱無力』這一組表現（四診的完整資料）全面分析，確定具體病位在胃脾，表裏病位在裏；病性屬寒熱虛實夾雜；病因病機是寒熱錯雜，脾胃不和，氣機運行不暢；病勢不急，屬病變中期，為邪實正虛階段。簡稱寒熱錯雜（證），或稱寒熱錯雜、氣機壅滯（證），或稱寒熱錯雜、脾胃不和（證），或稱脾胃寒熱虛實夾雜（證）等，因屬脾胃寒熱虛實錯雜之裏證，根據辨證施治原則，宜寒溫並用，攻補兼施，辛開苦泄，升降並舉。
　　（3）治法：清熱散寒，和胃健脾。
　　（4）方劑：黃連湯加減。
　　（5）處方：黃連6克，黃芩10克，黨參15克，桂枝10克，乾薑10克，吳茱萸5克，姜半夏12克，海螵蛸15克，丹參12克，莪朮10克，大棗5枚，炙甘草5克。
　　其中，桂枝、乾薑、吳茱萸、黃連、黃芩，寒溫並用，辛開苦泄；黨參、大棗、炙甘草與半夏相配，升降並舉，和中健脾；海螵蛸、丹參、莪朮，制酸、消瘀、行滯。全方共奏清熱散寒、和中健脾之效。
　　總之，病症的診斷與辨證施治，是中醫基礎理論、基本知識、基本技能的綜合運用，是中醫各臨床學科的核心內容，是檢驗中醫從業人員基本功的試金石，是臨床療效的可靠保證。
　　診斷與辨證，是兩個不同的概念，不可混為一談。前者是依據所獲得的與診斷相關的各種資料，並逐一排除其他疑似病症，以確定其是此病而非彼病；後者則是在病症確診的前提下，依據所獲得的與辨證相關的各種資料，並逐一排除其他證型，以判斷其是此證而非彼證。