多病雜陳的臨證應對（下）

  來源: 中醫藥報

　　以前邊提到的張姓患者為例。從西醫而言，『腦梗死、高血壓、糖尿病、慢性丙肝和青光眼』中，青光眼可以暫時不需要考慮治療用藥，糖尿病和高血壓要進行合理的降糖和降壓治療，努力保持血糖和血壓的長期穩定在正常範圍，需要終身服藥治療的，以減少腦梗死、冠心病、腎病等嚴重併發症的進一步發生或加重，對此，國際上都有現成的防治方案和診療指南可供參考；而對於丙型肝炎，在這種情況下已經失去應用國際上標準抗病毒（長效干擾素+利巴韋林）方案，而且，儘管目前轉氨酶輕度異常，但已經接近70歲了的該患者尚還沒有發展到肝纖維化肝硬化等證據，即使以後轉化成肝硬化失代償期或肝癌，通常還需要若干年，所以，目前可不必為此而過多選用所謂『保肝『藥物，目前西醫治療的重點應在控制高血壓和糖尿病及其併發症的防治方面，當然，在其後的病程中，更要根據各病主次和輕重緩急，隨時調整方案。
　　從中醫而言，患者雖『多病雜陳』，但辨證與辨病相結合，結合四診信息，很容易判斷出患者處於『虛實夾雜』狀態，病機核心是『痰濕瘀熱互結、氣陰兩虛』。因此，中醫治療可以給予益氣養陰、清化濕熱瘀結等方藥，隨證制方，隨時用藥，如此，對幾種疾病及其相關併發症都有較好的防治作用，尤其是在改善患者生存質量更有重要意義。假如作為肝炎科醫生僅憑經驗給予『一貫煎加垂盆草』、作為內分泌科醫生僅關注糖尿病憑經驗予『益氣養陰清燥熱』、作為心腦血管科醫生僅關注高血壓憑經驗僅『滋腎平肝潛陽』，不僅本病難以獲得最佳療效，其他病症問題必將接踵而至。這些都是專科醫師辨病論治的慣性思維惹的『禍』。
　　上述西醫治療無法用中醫代替，中醫的治療也不能用西醫取代，如此雖不能叫做『中西醫結合』，但作為兩種醫學手段，從不同側面解決或應對了同一個病人的實際療效需求，就現實而言，都是不可缺少的。
　　應對『多病雜陳』狀態前景展望
　　圍繞『多病雜陳/多病並存/多重病』複雜性狀態這一現狀，今後要在醫學教育、醫學培訓（繼續教育）和醫院診療管理體制方面進行關注，中醫高等教育課程設置中，要求學生不僅要學習西醫還要學好用好西醫。
　　當然，前述對於各種診療手段、方法和多種藥物的合理取捨，如何能夠恰當的應用於某一具體患者當中，的確是患者本人無法做到的，也不是某一專科醫生所能做到很好的，目前全科醫生往往多限於基層醫院或社區，重視對這些全科醫生進行醫學知識的繼續教育顯得尤為重要，同時，綜合醫院設置多病雜陳臨床研究中心或全科專家會診中心，適時對專科醫生進行全科知識的培訓也是十分必要的有效路徑，一定會讓更多患者受益。