路志正：調理脾胃治眩暈

    •脾虛失運、痰濕中阻、蒙蔽清陽乃眩暈發生的主要病機。

    •治療眩暈，當分清虛實，靈活化裁，或補疏相合，或上清下滋，或燥濕化痰，或健脾和胃，或運脾化濕，或健脾益氣，或健脾疏肝，或運脾鎮肝。

    •路志正治療眩暈，辨治圓機活法，用藥靈活老道，時方與茶飲共進，扶正並祛邪同施，治法上倡導『王道、老道』學術思想。

    國醫大師路志正字子端，號行健，河北藁城人，人如其名，學如其名，故以『廉州醫翁』自居。其幼承庭訓，懸壺七十餘載，形成了『持中央，運四旁，怡情志，調升降，顧潤燥，納化常』的16字調理脾胃學術思想。筆者侍診左右，茲將其運用調理脾胃法治療眩暈的經驗介紹如下。

    眩暈之證，輕者閉目即止，重者如坐舟車，旋轉不定，不能站立，或伴有噁心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等症狀。【素問•至真要大論篇】有『諸風掉眩，皆屬於肝』之論；【靈樞•口問】有『上氣不足』之說；【靈樞•海論】更有『髓海不足』之言；【素問•玄機原病式•五運主病】云：『風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相博，則為之旋轉』；【丹溪心法•頭眩】則偏主於痰，更有『無痰不作眩』之論，並提出當『治痰為先』。【景岳全書•眩暈】指出：『眩暈一證，虛者居其八九，而兼火、兼痰者不過十中一二耳』，強調了『無虛不能作眩』的理論，在治療上認為『當以治虛』為主。李東垣則提出『內傷脾胃，百病由生』及『土壅木郁』之說，在治療上倡導『木郁達之』。

    路志正比較推崇東垣、丹溪之學，他認為：脾虛失運、痰濕中阻、蒙蔽清陽乃眩暈發生的主要病機，同時指出本病發生多由嗜食肥甘、饑飽勞倦，傷於脾胃，健運失司，以致水谷不化精微，濕聚生痰，痰濕中阻，則清陽不升，濁陰不降，從而導致眩暈。

    路志正認為，眩暈之證，病情複雜，當詳審病機，分清虛實，靈活化裁，或補疏相合，或上清下滋，或燥濕化痰，或健脾和胃，或運脾化濕，或健脾益氣，或健脾疏肝，或運脾鎮肝，不一而足，證雖頑固，藥亦能醫。

    同時，在健脾益氣，燥濕化痰，升清降濁之餘，亦應結合具體情況，審因辨證，合理加減，如肝陽上亢者，加天麻、鈎藤、僵蠶、炒蒺藜、生龍骨、生牡蠣；氣鬱明顯者，加蘇梗、佛手、荷葉梗、枳實；心煩失眠者，加夜交藤、合歡皮、炒棗仁、柏子仁、珍珠母；肝鬱明顯者，加桂白芍、炒蒺藜、綠萼梅、玫瑰花；濕熱明顯者，加五爪龍、功勞葉；陰虛明顯者，加南沙參、麥冬、五味子；膽火上擾者，加膽南星、竹茹、黃連。茲舉驗案，說明如下。

    補疏相合清濕熱

    王某，女，70歲，2014年2月25日初診。頭暈頭脹，視物旋轉數月，如做舟車，不能引動，視物模糊，耳鳴如蟬，頭痛，乏力，氣短，咽癢咳嗽，無痰，納差，食欲不振，脘腹脹滿，大便1日2次，努責無力，便後不爽，雙膝疼痛，尿頻不暢，子宮脫垂於外7年，夜寐夢多，面目及下肢浮腫，上半身汗出，足冷，時時欲寐，口乾欲飲，面色黧黑晦滯，雙目無神，體形適中，舌黯紅，胖大有齒痕，苔薄黃微膩，脈滑數尺弱。

    辨證：脾虛失運，痰濁中阻。

    治法：健脾益氣，養血柔肝，燥濕祛痰。

    方藥：太子參15克，南沙參12克，僵蠶10克，天麻12克，枇杷葉12克，膽星8克，竹茹12克，浙貝母10克，炒蒼朮12克，炒白朮10克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，炒三仙（各）12克，茯苓20克，炒枳實15克，玫瑰花10克，生龍牡（先煎）各30克，炙甘草6克，生薑1片為飲。14劑水煎服，日1劑。

    茶飲方：西洋參（先煎）6克，麥冬10克，五味子3克，炒山藥12克，佛手6克，玫瑰花6克，炙甘草3克。7劑代茶飲，2日1劑。

    二診：服藥後食慾有增，進食增加，夜寐轉佳，頭暈如前，不能轉動，坐臥安寧，頭脹減緩，視物模糊，耳鳴及神疲乏力有減，脘腹轉好，大便日3～4次，成形暢，但欲寐，胃燒灼感，口乾渴，不欲飲，面浮減輕，下肢仍腫，陰脫如故，腰其疼痛，畏寒易感。口不乾渴，不欲飲，舌淡紅，體胖大，苔薄黃有裂紋，脈虛弦。病情複雜，須緩圖治，既是微效，上方加減。於上方減沙參、枇杷葉、浙貝母、玫瑰花，加蒺藜12克，當歸12克，川芎10克，炒白芍12克，炒白朮20克，茯苓改30克，生薑2片。14劑水煎服，日1劑。

    茶飲方：西洋參（先煎）10克，麥冬12克，五味子10克，炒山藥15克，佛手8克，玫瑰花8克，山萸肉10克，炙甘草6克。7劑代茶飲，2日1劑。

    三診：服上方35劑後，乏力睏倦及脘腹脹滿好轉，納谷馨，頭暈稍有好轉，動則頭暈，頭脹減緩，視物模糊，大便成形，1日3次，小便頻數，口乾、口苦夜間為重，眼臉及雙下肢浮腫，晨起加重，腰痛畏寒，眠可，脫髮，面色較前亮澤，舌暗紅，體胖大，苔薄膩有剝脫，脈沉細弦。頭暈見緩而動則加重，今見口口苦之證，且大便成形，1日2～3次，顯系肝虛濕蘊化熱之證，故以健脾益氣、化濕利濁、疏肝理氣為治。

    方藥：五爪龍30克，太子參12克，功勞葉12克，炒蒺藜12克，天麻12克，炒蒼朮15克，炒白朮12克，姜半夏12克，黃芩12克，茯苓30克，石見穿15克，茵陳12克，黃連8克，竹茹12克，炒杏仁9克，炒薏苡30克，炒枳殼12克，生龍牡（先煎）各30克，生薑1片為飲。14劑水煎服，日1劑。

    代茶飲方繼服7劑。

    四診：服上方14劑後，頭暈、頭脹緩解，口乾、口苦減，腰膝不溫，納有進，寐入睡難，多夢，下肢浮腫，自服金匱腎氣丸有所改善，大便1日3次，多成形，小便微黃，頭後枕部多汗，口乾欲飲，舌淡紅，體胖大，苔薄根膩中裂紋，脈弦滑。

    方藥：上方去炒蒼朮、炒白朮、茵陳、炒枳殼，加生白朮20克，敗醬草15克，防己15克，八月札12克。14劑水煎服，日1劑。

    代茶飲方繼服7劑。

    五診：患者一直堅持服藥，近期仍頭暈，頭重腳輕，坐臥不安，動則明顯，仍頭汗出，夜間汗出濕枕，睏倦失神思睡，眠不實，多夢，煩躁易怒，口乾苦，納可，周身乏力，腰膝發涼，怕冷，雙膝關節疼痛，面臉雙下肢浮腫，小便暢，量少尿頻，夜尿2～3次，大便干稀不調，喑啞，舌暗淡，體胖大，苔白膩微黃，左脈弦滑稍數，右脈弦細滑稍數。

    方藥：補中益氣湯加減。五爪龍30克，黨參12克，炒白朮12克，升麻6克，柴胡6克，丹參12克，炒棗仁15克，桔梗12克，陳皮9克，炒薏苡仁30克，炒三仙（各）12克，炒枳殼12克，山萸肉12克，金櫻子12克，車前子（包煎）15克，益智仁9克，炙甘草6克，生薑1片為引。14劑水煎服，日1劑。

    茶飲方：太子參12克，麥冬10克，五味子6克，桑寄生12克，炒山藥15克，茯苓15克，玫瑰花8克，佛手8克，白茅根15克。7劑代茶飲，2日1劑。

    六診：服上藥約2個月，頭暈較前明顯好轉，眼睛視物不清，口乾欲飲，口苦、口黏，納谷不馨，燒心，打嗝，偶有反酸，大便黏滯不暢，小便易急，心煩意躁，眠差，多夢，難以入睡。舌暗淡，體胖大，有齒痕，苔薄黃膩，脈沉細。證現濕熱內蘊之機，宜在補中益氣基礎上佐以清化濕熱。

    方藥：五爪龍30克，西洋參（先煎）10克，炒蒼朮15克，炒白朮12克，升麻6克，柴胡6克，功勞葉15克，佩蘭（後下）12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，竹茹15克，姜半夏12克，茵陳12克，青皮9克，陳皮9克，冬瓜皮30克，瓦楞粉（沖）15克，黃連6克，炒枳殼12克，炙皂角子10克。14劑水煎服，日1劑。後隨訪，諸證告愈。

    按：本證乃脾虛失運、中氣不足、痰濁中阻所致。氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養，痰阻則清陽不升，濁陰不降。由於本病病情複雜，病程較長，故路志正在疾病先期詳審病機，施以健脾益氣、養血柔肝、燥濕祛痰之品，補、疏緩圖，以冀收功。疾病中期，又兼他證，治當疏肝理氣、健脾益氣，化濕利濁為法；疏利並舉，方不致誤。疾病後期，虛實夾雜，藥用補中益氣，清化濕熱，分消走泄之劑；中補下利，期收全效。俾中氣充足，肝血旺盛，脾氣健運，則清陽佈展、腦有所養、濁陰下降而眩暈自止。

    上清下滋運脾濕

    李某，男，40歲，2013年1月13日初診。頭暈2日，數月前測血壓為160～120mmHg，伴胸悶，牽及後背，勞累時多見，服降壓藥（藥名不詳）後血壓降至120～115/95～90 mmHg，頭暈改善，但易夢，入寐難睡，後半夜醒，早起，口苦，納呆，食後脘脹，噯氣頻作，大便日一次，便質成形，小便黃，糖尿病史13年, 2012年12月21日曾患胃十二指腸潰瘍，形體肥胖，舌淡紅，體胖，苔薄白，脈沉弦細。

    辨證：高血壓病肝陽上亢、痰濕中阻之候。

    治法：上清下滋，運脾化濕。

    方藥：天麻10克，鈎藤（後下）15克，僵蠶12克，夏枯草15克，丹皮12克，丹參12克，赤白芍（各）12克，炒棗仁30克，夜交藤15克，半夏曲10克，厚朴花12克，砂仁（後下）3克，檀香（後下）3克，五靈脂12克，生蒲黃10克，炒蒲黃10克，川懷牛膝（各）15克，生龍牡（先煎）各30克。14劑水煎服，日1劑。

    二診：服藥2周後，血壓130～140/90～95mmHg，血糖6.2~7.2 mmol，降壓藥減量日1片，納有增，寐入睡難，易醒，食後噯氣，脹痛，大便調，小便略黃。舌淡紅，體胖，苔薄白，脈沉弦細。

    上方去夏枯草、厚朴花、生龍牡、生炒蒲黃、夜交藤，加白及12克，浙貝母10克，紫貝齒（先煎）20克，鬱金12克，鱉甲（先煎）12克，五靈脂用量改至15克，砂仁（後下）改5克，以增平肝潛陽、疏肝理氣之效。21劑水煎服，日1劑。

    三診：服上方21劑後，頭暈減輕，血壓125～130/95～100mmHg， 空腹血糖6.0～7.5mmol/L，現服降壓0號，西藥二甲雙胍，眠差，早醒（5小時/夜），失眠病起因情志刺激，納可，大便溏，日一次，小便調，面萎無華，舌淡胖大，邊有齒痕，苔薄白，前中縱裂紋，脈沉弦細滑。患者此時已呈肝腎陰虛之候，宜上清下滋（肝腎）之劑。

    方藥：姜半夏12克，天麻12克，鈎藤（後下）20克，僵蠶12克，白芨12克，浙貝母10克，砂仁（後下）5克，紫貝齒（先煎）20克，鬱金12 克，鱉甲（先煎）12克，五靈脂15克，山茱萸12克，枸杞15克，炒山藥30克，地黃15克，玄參15克，北沙參12克。21劑水煎服，日1劑。服藥3月後，諸證告愈。

    按：高血壓病眩暈證多為肝陽上亢、痰濕中阻而致。肝陽上亢、或長期憂鬱憤怒，氣鬱化火，使肝陰暗耗，風陽升動，上擾清空，則發為眩暈。嗜食肥甘、聚濕生痰、痰濕中阻則清陽不升，濁陰不降引發眩暈、胸悶、難寐諸症；痰濕中阻、氣機不暢則出現納呆，食後脘脹，噯氣頻作等證。該患者一診依據肝陽上亢、痰濕中阻之候，以上清下滋、運脾化濕之法治之，使濕濁得化，氣機得暢。二診後，認為患者入睡困難、易醒系陰不潛陽所致；食後噯氣，脹痛仍為氣機不暢，遂及時化裁加減以增平肝潛陽、疏肝理氣之藥。三診後，患者已呈肝腎陰虛之候，路志正治以上清下滋（肝腎）、標本兼顧之劑，使肝腎得滋、肝亢得平，則諸證自消。

    通篇辨治，圓機活法，治法井然，始終以上清下滋、運脾化濕為大法。治療中，又根據疾病不同時期的病機變化，適度、適時靈活化裁，可窺見國醫大師辨證之精、施法之准、用藥之妙、加減之靈。

    益氣昇陽除脾濕

    牛某，男，43歲，2014年10月28日初診。頭昏沉、頭暈近1年，腦鳴，中午12時左右明顯，入睡尚可，眠不實、多夢，凌晨2～3時醒而不能再睡，眠不解乏，胸中有氣不足感，食慾可，雙手臂外側及雙足內側處脹痛，腰部不適，眼乾澀昏花，周身乏力喜臥，情緒低落，思慮多，左脅痛，少腹腸鳴，大便溏，1日3～4次，量不多，小便清長，面色略白少華，舌紫暗，體胖大，苔白膩，脈弦滑稍數。

    辨證：中氣不足，肝鬱脾虛。

    治法：益氣養血，疏肝健脾。

    藥用：五爪龍30克，西洋參（先煎）10克，炒芥穗12克，炒蒺藜12克，天麻12 克，炒蒼朮15克，炒白朮12克，炒山藥12克，茯苓20克，澤瀉12克，炒三仙（各）12克，當歸12克，川芎9克，桂白芍12克，炒薏苡仁30克，夜交藤15克，炙甘草6克，生龍牡（先煎）各30克，生薑1片、大棗2枚為引。14劑水煎服，日1劑。

    茶飲方：太子參12克，綠萼梅10克，小麥20克，合歡皮15克，夜交藤15克，生龍牡（先煎）各30克，佛手4克，甘草1.5克。7劑代茶飲，2日1劑。

    二診：患者述服藥後頭暈、腦鳴以中午11～12時尤甚，頭重如裹，以頭頂前額為主，四肢不適，腰部發木，黃昏始則頭脹，目睛有淚但仍乾澀，入寐難，睏倦稍微能寐，早醒，晨起腹痛腸鳴，晚餐後腹隱痛，周身乏力，左小指麻木，右肩疼痛，牙齦腫痛，午後足心熱，納可，大便2日1次，初成形後溏軟，望其神情焦慮，目光乏神，舌暗紅，體胖大，苔薄白水滑，脈虛弦滑。

    辨證：中氣不足，痰濁中阻，清陽不升，濁陰不降所致。

    治法：益氣昇陽，健脾燥濕，溫化痰飲，升清降濁。

    方藥：益氣聰明湯合四苓散加減。西洋參（先煎）10克，五爪龍30克，蔓荊子12克，升麻12克，川芎12克，當歸12克，僵蠶12克，炒蒺藜12克，炒蒼朮15克，炒白朮12克，黃連8克，厚朴12克，茯苓20克，草豆蔻（後下）8克，醋元胡10克，補骨脂12克，炙甘草6克，生薑1片為引。14劑水煎服，日1劑。

    三診：服藥後晨起頭暈、腦鳴減輕，頭頂前額頭重如裹亦減，諸症皆有好轉，望其目光已有神，舌暗紅，體略胖大，舌苔薄白，脈虛弦滑。效不更方，守方再進14劑，後隨訪諸症痊癒。

    按：本證乃中氣不足、痰濁中阻所致。氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養，痰阻則清陽不升，濁陰不降。且兼證較多，治療頗為棘手，路志正疾病先期施以益氣養血，疏肝健脾之品治療乏效；二診時，據其脈證，審時度勢，及時調整辨治思路，認為中氣不足、痰濁中阻、清陽不升、濁陰不降是其主要病機、遂以益氣昇陽，健脾燥濕，溫化痰飲，升清降濁為法治療、仿益氣聰明湯合四苓散意加減、俾中氣充足，氣血旺盛，脾氣健運，痰飲得化，清升濁降而眩暈諸證自消。

    賞析國醫大師路志正治療眩暈諸案，辨治圓機活法，用藥靈活老道，時方與茶飲共進，扶正並祛邪同施，其治法上倡導的『王道、老道』學術思想由是可見一斑。