【傷寒論】：桂枝湯與桂枝加附子湯

     桂枝湯是【傷寒論】的第一首方，後世稱之為『群方之冠』。張仲景使用桂枝湯的範圍特別廣泛，是【傷寒論】中龐大的症候群之一，張仲景既用它治外感病，也用它治內傷雜病。但無論將它用於哪個證候範圍，都有汗出、惡風的表現，汗出、惡風就是使用桂枝湯的主症，反映了營衛不和的病機。

    什麼是營衛不和呢？原來人體內有許多重要的氣，如營氣、衛氣、宗氣、腎氣等等，它們都是參與人體生命活動的重要分子。營氣，是主管營養的，所謂營者，營養也，運行於血液中，是血液的重要組成成分。衛氣，顧名思義，是保衛人體的氣，我們經常提到的人體免疫力、防禦力，就是衛氣的功能，它運行於皮表，能夠保護機體免受外邪的侵害，控制汗孔的開與合，溫煦體表維持體溫。營氣和衛氣，一陰一陽，配合緊密。衛氣保護營氣不致外泄，營氣滋養衛氣不致虛弱，這種狀態稱為營衛調和。如果因外邪的干擾，或者由於疲勞過度、起居失宜等內傷的因素，導致衛氣不能很好地固攝營氣，營陰外泄，就會出汗。出汗後汗孔開大，而衛氣又不能對其控制，就會怕風、怕冷，這種情況張仲景使用桂枝湯來調理。

    桂枝湯藥物組成及功效

    桂枝湯有五味藥物組成：桂枝、芍藥、生薑、大棗、炙甘草。

    桂枝湯是治療營衛不和汗出的主方，此類型出汗屬於『自汗』，自汗的特點是多在白天出汗，一活動就汗出，安靜時汗出較少。由於汗出頻繁，汗孔經常開着，就很容易感冒，所以反覆感冒的人，就表明他的免疫力低下，中醫叫衛氣不足，常使用桂枝湯調理。

    桂枝辛甘而溫，能夠振奮衛氣，同時又能祛邪；芍藥，使用白芍，具有滋補營氣的作用。桂枝與白芍相配，一通陽助衛，一滋陰斂營，共為調和營衛，改善營衛的狀態，提高機體免疫力。生薑與桂枝是一類，都是辛溫之品，在方中的功能就是幫助桂枝強衛祛邪；大棗與白芍為一類，都有補營陰的作用，所以在方中是幫助白芍的。這樣本方就有關係密切的兩對藥物：桂枝與白芍、生薑與大棗。桂枝與白芍是調和營衛的主藥，生薑與大棗是調和營衛的配角。也可以把它們看成是兩組藥物，桂枝與生薑一組，屬於辛味組；白芍與大棗一組，屬於酸味組。如果配上甘草，這個方就更有意思了，甘草屬甘味藥，中醫認為辛味的藥配合甘味的藥使用，可以化生陽氣，叫做『辛甘化陽』，用於陽氣虛弱的疾病；而酸味的藥配合甘味的藥使用，可以化生陰津，叫做『酸甘化陰』，用於陰津不足的疾病。這樣一來，桂枝湯中既有桂枝、生薑與甘草的辛甘化陽，又有白芍、大棗與甘草的酸甘化陰，所以從這個角度而論，桂枝湯不僅僅只調和營衛，而且有調補陰陽的作用。中醫認為人體之所以會出現疾病，一個重要的原因就是陰陽失去了平衡，桂枝湯能調和陰陽，所以適用的範圍相當廣泛，桂枝湯是『和為貴』的首席代表方劑。

    桂枝湯治婦女更年期潮熱汗出

    說到出汗的問題，我們馬上會想到更年期的婦女，她們最典型的症狀就是潮熱汗出。婦女到更年期，由於月經將要停止來潮，雌激素分泌減少，內分泌系統的長期平衡狀態就會被打破。身體調節能力強的人不會有明顯症狀出現，但若調節能力不好，就可能導致內分泌系統的紊亂，出現許多症狀，叫做『更年期綜合症』，有些症狀甚至莫可名狀。更年期綜合症中最突出、集中表現出的症狀就是烘熱出汗，汗出後又明顯怕冷，一天中會來好幾陣，如果沒有內熱的話，桂枝湯是治療此病的有效方劑，因為張仲景對『時發熱汗出而不愈』類的疾病，就是選用桂枝湯治療的。

    我用桂枝湯治療過許多更年期綜合症出汗，只要沒有熱象（包括火熱、熱毒、濕熱、血熱、虛熱），我都使用本方。這類病症大多出現在48~51歲的女性，有的早上出汗，有的晚上出汗，有的全身出汗，有的半身出汗，還有的只是頭部出汗，而更多的是沒有規律，出汗前躁熱，出汗後怕冷，舌淡而嫩，就像日本豆腐一樣，是營衛不和的典型表現。有個女患者已經56歲了，停經也5、6年了，但仍一直有烘熱汗出、怕冷，大便也不成形，舌淡，我給她用桂枝湯，合上固表氣的玉屏風散（內有黃芪、白朮、防風），服藥一周就痊癒了。還有一個女士，38歲，未婚，近兩年月經量一直減少，最近每次來幾滴就過，根本不用月經棉墊，身上一陣陣烘熱出汗，汗後怕冷，不敢坐在空調下，這是更年期提前、衰老的表現，我給她開桂枝湯，加上一些補腎的藥物，吃上幾周，不但烘熱汗出好了，月經量也有明顯增加，能夠持續三天來潮。所以，桂枝湯用於營衛不和的汗出，很是靈驗。

    上述可知，桂枝湯可以治療很多疾病，為什麼呢？因為這些疾病都有一個共同的主症：汗出、怕風寒。所以運用桂枝湯，就是要抓住它的汗出、怕風寒的主症。我們強調中醫看病的關鍵是如何找到病人的病根，我們叫抓病機。如何才能準確地抓到病機呢？首先就要會抓主症，而抓主症就要依靠從望、聞、問、切及檢查報告單獲得的症狀資料中去分析，當然這些症狀有些是主要的，甚至是標誌性的，有些則是次要的，還有一些甚至是虛假的表現。我們說過，單純的證候比如純寒、純熱、純虛、純實等，臨床極少見，而在大多數情況下是寒熱錯雜，虛實互見。如一些病人，雖然胃一寒就痛，但又會經常上火，或者他的胃寒不能服用熱藥，一服熱藥就口乾舌燥，甚至口舌生瘡，滿臉長出大疙瘩來。一些人總是乏力睏倦，長期慢性疲勞，自己也說非常虛，但就是不能補，一吃補藥六腑就不通，大便就堵上，甚至九竅都不利，眼睛模糊不清、耳中又鳴又堵、鼻塞、口臭等。這就需要去認真地分析、歸納、總結，去粗存精，去偽存真。中醫這個行當，最難的並不是開方處藥，而是辨證，證認準了，對證用藥就行了。所以，怎樣才能從複雜紛繁的症候群中認出證候的本質來，是每一個中醫大夫需要深練的內功。這裏當然需要一些經驗性的東西，但更重要的是醫生的中醫基礎根底，中醫基礎理論紮實，所謂底子厚的大夫，辨證的準確率就高。

    桂枝加附子湯治惡寒汗出

    自汗的特點是多在白天出汗，一活動就汗出，安靜時汗出較少。盜汗是睡中汗出，醒來汗止。但如果出汗很重，不活動時也有明顯出汗，甚至肉眼就可看到汗液從皮膚中滲出，【傷寒論】叫做『漏汗』，是一種嚴重的自汗，由於汗孔的開而不閉，病人也怕冷的厲害，即使小風一吹，也感覺寒透入骨。這種情況下，不僅僅是營衛不和的問題，而是衛氣本身的虛弱問題，衛氣虛弱，固護能力下降，汗孔不合，就會漏汗。汗出較多，不但傷陽氣怕冷，而且傷陰津，導致小便量少，因筋脈失於濡養，腿也容易抽筋，所以經常出汗的人容易發生小腿抽筋。這時用桂枝湯，就有點病重藥輕了，要加上附子才能夠勁，【傷寒論】叫桂枝加附子湯，專用來治療漏汗的。

    附子溫補能力極強，是強力動能中藥，五臟六腑、十二經脈任何一處陽氣虛弱，都可以用附子溫補，尤其是它的溫腎陽、補衛氣的作用更為迅捷，扶陽固表，能短時間內大幅度提高人體免疫防禦作用，是治療陽虛出冷汗、老年傷寒、免疫功能下降、心腎功能衰退等病症的良藥。

    有一年的『五一』節假期，我診治一50多歲男性病人。炎熱天氣，竟穿着薄棉衣而來，上身穿一件薄棉襖，內裹毛衣，下身穿厚布褲子，內又套兩條長內褲，並戴着帽子和口罩。我問他發病的原因，他說一周前感冒，因過去服用感冒藥很不容易出汗，要加倍用藥才可以發出汗來，這幾天有事情纏身，喝了四倍於常規藥量的發汗藥，當晚即汗出如洗，但覺口乾，解不出小便來，晚上睡覺時冷的厲害，喝一些薑湯稍微溫暖一些。但從第二天早上開始就一直出汗不止，怕冷更加嚴重，看見電扇轉動就害怕。來診時，可肉眼看到患者腦門、手背等處有汗液滲出，小便少，這是發汗太過所致。張仲景在第一張治感冒的方子桂枝湯後曾諄諄告誡，不可過服解表發汗藥，發汗時要微微汗出，不可大汗淋漓，否則不但治不了感冒，而且會導致其它疾病。這個病人，自行服了四倍於常規量發汗西藥，屬於典型的發汗太過，已經到漏汗的程度，衛氣受到極度的損傷，所以給他開桂枝加附子湯，其中附子用30克，併合上固表止汗的玉屏風散。服三劑後，汗出即止，一周後複診，着單衣而來，各種症狀基本解除，再減少附子用量服一周，病癒。

    桂枝加附子湯治陽虛漏乳、月經過多

    桂枝加附子湯不僅治療陽虛漏汗證，根據漏汗這個主症和陽虛的病機，本方還能推演到治療陽虛漏乳證、陽虛的月經過多等婦科疾病。一婦人，35歲，生有一子已8歲。近幾個月雙側乳房乳汁自溢，白天為重，經常打濕襯衣，眼看夏天來臨，不敢出門。乳房不紅不腫，不痛不脹，婦科檢查未發現陽性病徵。所溢乳汁稀薄而淡，沒有什麼氣味。這是陽虛的漏乳證表現，其發病的機理與漏汗一致，用桂枝加附子湯治療，兩周而愈。

    桂枝的溫經通絡作用很好，經常使用於經脈虛寒的病症，如關節疼痛、婦女痛經等，既可以配藥方，又可以食療。現介紹一個用桂枝治痛經的食療方：桂枝6克，生山楂10克，紅糖30克，水煎服。於月經前一周服用，每日1劑，服到月經來潮。適用於月經來潮時小腹冷痛、四肢不溫、面色發白等。