對薛生白【濕熱病篇】第四條的認識

    薛生白用藥獨具巧妙之處在於將熄風止痙藥的功效發揮得淋漓盡致。他認為熄風止痙藥物既可走肌表分消濕熱，又可疏肝解郁，還可活血通絡，一藥四用。故其選用地龍和諸藤，同時發揮熄風止痙、疏肝解郁、活血通絡、清熱利濕之功，值得認真學習研究。

    清代名醫薛雪，字生白，自號一瓢。他所著【濕熱病篇】對濕熱病的病因、病機、診斷、治療、預後、鑑別等方面都做了精闢的闡述。筆者通過對方名、病機、診斷、治法、方義、鑑別六個方面的分析，對薛生白【濕熱病篇】第四條提出了自己的見解，以期引起同道對該條文的重視，從而促進臨床診治濕熱病水平的提高。

    方名：薛氏4號通絡熄風方

    薛生白【濕熱病篇】第四條曰：『濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經絡脈遂中。宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風藤、酒炒黃連等味。』但書中並無具體明確的方名，筆者恩師已故國醫大師李士懋教授將其命名為『薛氏4號方』。命名為『薛氏4號方』，一是能體現方劑的歸屬，二是能體現方劑的具體出處。李士懋教授根據該條列舉的三個主要症狀『口噤、四肢牽引拘急、角弓反張』，而後將其進一步命名為『薛氏4號通絡熄風方』，體現了該方的功效，達到了見葉知秋、綱舉目張的效果。

    病機：濕熱中阻、氣鬱化火、肝風內動

    濕熱的病變中心在中焦脾胃。若因過食辛辣油膩、醇酒損傷脾胃，或由於外感濕熱病邪留於脾胃，形成中焦脾胃濕熱證。中焦脾胃為全身氣機升降出入的樞紐，中焦濕熱留戀不解，氣機鬱結閉阻，勢必影響三焦和肝膽生理之相火(或稱為少火)之正常流通，少火鬱結而成病理之相火(或稱為壯火或賊火)。病理之相火妄動，則熱極生風，從而導致筋脈拘急形成肝風內動證。肝風竄入陽明經則出現牙關緊急、口不能張開，肝風竄入太陰經則出現手足拘攣、四肢抽搐，甚則角弓反張。若風助火勢，風火相煽，風火上炎，擾亂神明，則神識迷亂。若風火上炎，有升無降，常度盡失，則氣不得返，還可形成神志昏迷之厥證。

    故薛生白對【濕熱病篇】第四條自注道：『蓋三焦與肝膽同司相火，中焦濕熱不解，則熱甚於裏，而少火悉成壯火。火動則風生，而筋攣脈急，風煽則火熾，而識亂神迷。身中之氣，隨風火上炎，而有升無降，常度盡失，由是而形成屍厥，正【內經】所謂「血之與氣，並走於上，則為暴厥」者是也。外竄筋經則成痙，內並膻中則為厥。內外充斥，痙厥並見。正氣猶存一線，則氣復返而生；胃津不克支持，則厥不回而死矣。所以痙之與厥，往往相連』，『此條乃濕邪夾風者。風為木之氣，風動則木張，乘入陽明之絡則口噤，走竄太陰之經則拘攣』。根據以上分析，筆者將該條的病機高度概括為濕熱中阻、氣鬱化火、肝風內動，甚則神迷屍厥。

    診斷：根據但見一症便是原則並結合舌脈

    濕熱中阻、氣鬱化火、肝風內動，甚則神迷屍厥，臨床可表現為口噤、四肢牽引拘急，甚則角弓反張、神識迷亂、屍厥不醒等。根據筆者臨床經驗，除上述症狀外，其他如肢體酸沉、疼痛、麻木、憋脹、腫脹、痙攣、抽搐、轉筋、僵硬、萎縮、歪斜、胸悶脘痞、頭昏頭痛等症狀也很常見。以上症狀，不必悉具，根據但見一症便是的原則，結合舌紅苔黃膩、脈濡數即可診斷為濕熱病。

    西醫學的風濕性關節炎、類風濕性關節炎、肩周炎、頸椎增生、腰椎增生、腰椎間盤膨出或脫出、腰肌勞損、坐骨神經痛、頭暈、頭痛、頭昏、牙痛、頸肩腰腿痛、顏面神經麻痹、中風後遺症、手足舞蹈症、小兒抽動穢語綜合症、癲癇、高熱昏厥抽搐等疾病，臨床上要特別注意重視從濕熱中阻、氣鬱化火、肝風內動等病機入手加以分析診斷。

    治法：清熱利濕、疏肝解郁、活血通絡、熄風止痙

    對於濕熱中阻、氣鬱化火、肝風內動，甚則神迷屍厥證，最基本的治療方法就是清熱利濕、疏肝解郁、活血通絡、熄風止痙。薛生白獨具巧妙之處在於將熄風止痙藥物的功效發揮得淋漓盡致。他認為熄風止痙藥物既可走肌表分消濕熱，又可疏肝解郁，還可活血通絡，一藥四用。正如薛生白對【濕熱病篇】第四條自注道：『故藥不獨勝濕，重用息風，一則風藥能勝濕，一則風藥能疏肝也。選用地龍、諸藤者，欲其宣通脈絡耳。』故薛氏處方用藥並未選用柴胡、香附、川芎、川楝子等藥物疏肝理氣解郁，也未選用桃仁、紅花、乳香、沒藥等藥物活血通絡，而是匠心獨具地選用地龍和諸藤，同時發揮熄風止痙、疏肝解郁、活血通絡、清熱利濕之功，值得認真學習研究。

    方義：以酒炒黃連、地龍為君

    薛生白【濕熱病篇】第四條中不但沒有定方名，而且也沒有定處方中藥物的君臣佐使，而只是把藥物羅列出來。如何認識其君臣佐使的方義呢？

    筆者認為，應以酒炒黃連、地龍為君。黃連苦寒善清脾胃濕熱，為治本之藥，故應為本方之首選。黃連酒炒目的是防其苦寒冰伏氣機，並增強其宣通脈絡之力。地龍性味咸寒，善行走竄，具有清熱熄風、通絡止痙之功，為治療痹證和驚風之要藥。不僅如此，地龍尚有良好的清熱利尿通淋之功，可加強黃連清熱利濕的效果，臨床應用該藥治療前列腺炎、胃炎、咽喉炎、鼻炎、泌尿系感染等屬濕熱者確有良效。所以，黃連配地龍，清熱利濕、行氣解郁、活血通絡、熄風止痙之功並舉，相輔相成，配伍絕妙，可謂是神來之筆，共為君藥。

    該方應以威靈仙、秦艽為臣。威靈仙具有祛風除濕、通絡止痛，消痰水、散癖積之功，其分消濕熱、消腫止痛之功更勝地龍一籌。【藥品化義】稱讚道：『靈仙，性猛急，蓋走而不守，宣通十二經絡。主治風、濕、痰壅滯經絡中，致成痛風走注，骨節疼痛，或腫，或麻木。』秦艽與威靈仙功效大體相同，兩藥相配，相輔相成，既助酒炒黃連清熱除濕，更助地龍行氣解郁、活血通絡、熄風止痙之功，對該方迅速消腫止痛之功發揮着重要作用。筆者經驗是，秦艽性味甚為苦寒，用量過大，不僅苦寒傷胃，且極易誘發嘔吐、腹瀉，所以臨床用量不宜過大，以5~10克為宜。

    佐藥應為滑石、海風藤、絲瓜藤、蒼耳子。滑石可佐助黃連，使濕熱之邪從小便而去，正所謂『祛濕不利小便，非其治也』。海風藤、絲瓜絡、蒼耳子可佐助地龍、威靈仙、秦艽分消濕熱、行氣解郁、活血通絡、熄風止痙。其中，蒼耳子性溫辛散，流利關節、宣通脈絡，配合黃連、地龍、滑石等寒涼藥物相反相成，既不助熱，又可防止寒涼藥物冰伏氣機。筆者經驗是，蒼耳子畢竟辛散性溫有毒，用量不宜過大和久用，所以常用蒼朮代替蒼耳子，供同道參考。

    鑑別：傷寒之痙自外來，濕熱之痙自內出

    薛生白【濕熱病篇】第四條主要是針對濕熱致痙而設。然而痙證的病因病機甚為複雜，並非一見痙證即為濕熱所致。故薛氏在該條自注中，從病因、病機、診斷、治法、方藥等方面，極其詳細地闡述了濕熱痙證與傷寒致痙、霍亂的鑑別診斷，對我們認識痙證具有重要的啟發意義。如薛生白自注道：『藥因病用，病源既異，治法自殊。故同一發痙，而傷寒與濕熱致病其因不同。傷寒之痙自外來，正屬太陽，治以散外為主；濕熱之痙自內出，波及太陽，治以熄內風為主』，『痙之攣結，乃濕熱生風；霍亂之轉筋，乃風來勝濕……夫濕多熱少，則風入土中而霍亂；熱多濕少，則風乘三焦而痙厥』。