論治圍絕經期單純性子宮內膜增生

田淑霄是河北中醫學院教授、主任醫師、博士生導師，第三、四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，河北省十二大名中醫之一，享受國務院政府特殊津貼專家。田淑霄對婦科病症的治療經驗頗豐，尤其是對單純性子宮內膜增生形成了自己獨特的治療思路及用藥特點。筆者整理田淑霄治療圍絕經期單純性子宮內膜增生的獨特思路及用藥特點等經驗如下：

【對本病的認識】

子宮內膜增生分為四種類型:單純性增生、複雜性增生、單純性不典型性增生、複雜性不典型性增生。單純性子宮內膜增生占子宮內膜增生病例的三分之二，其癌變率僅1%，是可逆性疾病。有學者研究發現子宮內膜增生約50%發生在圍絕經期。所以，圍絕經期單純性子宮內膜增生在臨床上比較常見。該病臨床上最主要症狀是陰道不規則出血，月經稀發，閉經或閉經一段後出血不止，常屬不排卵功血。

對於圍絕經期單純性子宮內膜增生，西醫常用的治療方法是診斷性刮宮、性激素治療、子宮內膜切除。診斷性刮宮是常用的止血方法，但反覆診刮對機體的損傷較大。孕激素是保守治療方法的首選方法，但有體重增加、影響肝腎功能等副作用，另外孕激素類型、治療劑量和療程還有待規範。左炔諾孕酮宮內緩釋系統是治療子宮內膜增生保守且有效的新方法，但會有不規則出血的問題。促性腺激素釋放激素激動劑、芳香化酶抑制劑、米非司酮、達那唑是治療子宮內膜增生的選擇，但其長期使用的副作用限制了廣泛應用。性激素治療還會有子宮內膜激素撤退性大量出血的可能。由於患者已經處於圍絕經期，而且長期反覆發生陰道大量和長期出血後導致了貧血，故診刮效果和保守治療不佳者則多採用子宮切除。切除子宮後會導致陰道乾燥、內分泌失調、性生活不協調等很多問題，降低了婦女的生活質量，嚴重影響了婦女的身心健康。

基於辨證論治，中醫藥在該病的保守治療中有獨特優勢。根據圍絕經期單純性子宮內膜增生患者的臨床表現為月經血量多或流血時間長，本病當屬於中醫崩漏的範疇。但田淑霄認為本病的發生是由於單純性子宮內膜增生，增生在中醫屬症瘕範疇，所以本病除歸屬崩漏範疇外，還應該歸在症瘕的範疇。

根據患者的臨床表現為月經血量多或陰道流血時間長，屬崩漏範疇，治療應該急則治其標，止崩漏為主。治療時諸多醫家因其發生在圍絕經期，多認為病機是陰虛，尤其是認為腎陰虛是本病發生的根本病機，不論患者舌脈的表現如何，治療多從滋腎陰入手。田淑霄認為，不能只根據發病時期在絕經期就一味滋陰，應該抓元氣大虛，中氣不舉這一主要病機，平脈辨證、四診合參，分清陽虛、陰虛、血熱等不同，在升提元氣止血基礎上加配溫經止血、滋陰止血、清熱止血等不同方法。崩漏止後，應緩則治其本，根據病症發生的根本原因是單純性子宮內膜增生，屬症瘕範疇，當消症瘕，治療以軟堅散結為主。田淑霄還認為，崩漏止、症瘕消除後不應馬上停藥，由於本病發病時間較長，氣血陰陽失調較久，故主張應該繼續調理一段時間氣血陰陽，以期陰平陽秘，以防復發。

【治療思路及用藥特點】

首先升提元氣為主，配以調陰、陽、寒、熱治崩漏

患者就診時多主訴發病之前多因勞倦發病或因勞倦而復發，田淑霄認為勞倦傷脾，脾虛日久導致元氣大虛，中氣不舉。蓋血隨氣行，氣升血升，氣脫血脫，元氣大虛，中氣不舉，氣既下陷，血亦隨之。況氣為血固，血為氣戀，未崩之先，脾傷氣脫則血無所固，如水無堤，豈能免於橫溢，而崩遂成。既崩之後，血脫則氣無所戀，如魂無依，浮越於外。故本病的主要病機應為勞倦傷脾，元氣大虛，下陷不舉所致。故本病治療的關鍵是升舉元氣止血。一則由氣虛而成崩，當以補氣為主，二則血脫者氣亦隨脫，也當以益氣為主。所以益氣是首要的方法，由此可知參、芪為必需之要藥，黨參補元氣，黃芪補中，對於此病極為適宜。見氣血下脫之象者，宜補氣為主，佐以升舉固澀，升其下陷，澀其下脫也，用升麻、葛根、山茱萸。張錫純對元氣虛及脫之證極其贊同使用山茱萸，他認為『救脫之藥當以萸肉為第一』。採用桂圓肉益心脾，補氣血，【本草備要】載有『能引血歸脾而生補之』。採用仙鶴草、烏賊骨、血餘炭、棕櫚炭、阿膠、鹿角膠等止血養血。脈滑數沉取無力、喜涼飲者，提示有血熱，應涼血止血，藥物則選用地榆、大薊、小薊、槐花、生地炭等。脈細數沉取無力、手足心熱，提示有陰虛有熱，應滋陰清虛熱，藥物則選用女貞子、旱蓮草、地骨皮、丹皮等。脈微細欲絕、四肢涼，提示有陽虛，應溫經止血，藥物則選用炮姜、艾炭、茜草等。

再用軟堅散結的藥物消除子宮內膜增生

目前臨床的B超檢查結果成了婦科臨床大夫辨證的延伸，B超的結果為臨床辨證提供了很好的依據。增生在中醫辨證中歸屬於症瘕的範疇，治當軟堅散結。當血止後，田淑霄認為要及時軟堅散結治療子宮內膜增生，這樣可以防止出血的再度發生。在升提元氣基礎上用夏枯草、玄參、昆布、海藻、紫貝齒、大貝母、生牡蠣等軟堅散結藥物以消除增生。

後期調補陰陽防復發

【素問·生氣通天論】云：『陰平陽秘，精神乃治；陰陽決離，精氣乃決。』陰陽之氣，互根而生，陰陽失衡的狀況不得以調整，崩漏可再次發生。經軟堅散結治療一段時間後，患者的子宮內膜增生恢復正常，但由於患者長期崩漏導致的陰血不足、虛火上炎、陽虛等狀況並不能完全恢復，所以田淑霄認為後期的治療重在調補陰陽。

以上辨證思路體現田淑霄治療圍絕經期單純性子宮內膜增生的獨特思維，這也是田淑霄學術思想的一個體現。首先洞悉本病是中氣不舉，元氣大虛導致崩漏；其次充分藉助現代儀器檢查結果為子宮內膜增生，在治療中期採用軟堅散結消除增生；最後調補陰陽防病復發。如此精妙的辨證思路和恰當的治療步驟在臨床中每每見效。

【典型病例】

患者劉某，女，48歲，於2009年12月6日初診。主訴：月經持續月余不止，量多，色暗紅，有血塊。患者2008年2月，曾因單純性子宮內膜增生來就診，經3個月的治療子宮內膜厚度及月經周期恢復正常停藥，半年隨訪未復發。近1個月來因過度勞累出現月經來潮後不止，近月余，量多，色暗紅，有血塊，伴有腰痛。西醫診斷為單純性子宮內膜增生，B超示子宮內膜厚度為1.2厘米。患者面黃，舌質淡，有齒痕，苔稍黃。脈滑數，沉取無力，尺脈尤甚。中醫診斷為崩漏，證屬脾虛致元氣下陷兼血熱，治宜升舉元氣，補氣涼血止血。處方：黨參20克，黃芪20克，葛根12克，升麻炭6克，山萸肉20克，桂圓肉20克，仙鶴草15克，烏賊骨3O克，血餘炭20克，棕櫚炭15克，大薊10克，小薊10克，阿膠20克，鹿角膠20克，狗脊20克，川斷18克。20劑，日1劑，水煎分2次服。

二診（2009年12月29日）：服14劑後經血止，已無腰痛。乏力，舌質淡紅，有齒痕，脈滑數。以軟堅散結為主。處方：夏枯草15克，玄參10克，鱉甲30克，生牡蠣30克，紫貝齒30克，大貝母12克，黨參20克，黃芪20克，葛根12克，升麻炭6克，山萸肉20克，桂圓肉20克，仙鶴草15克，烏賊骨3O克。20劑，日1劑，水煎分2次服。

三診（2010年2月28日）：服20劑後，B超示子宮內膜厚度為1.0厘米。現陰道癢，陰道乾澀，晚間燥熱，舌質淡紅，胖大有齒痕，脈細數，尺無力。治療以滋陰清熱為主。處方：女貞子30克，旱蓮草30克，丹皮15克，地骨皮20克，魚腥草30克，敗醬草30克，土茯苓20克，黨參20克，黃芪20克，山萸肉20克，桂圓肉20克，葛根12克，升麻炭6克，蛇床子12克，地膚子12克。10劑，日1劑，水煎分2次服。

四診（2010年3月23日）：諸症減輕，月經已經停經3個月。如上方繼續服用7劑，以觀後效。隨訪半年未復發。

    (文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)