心悸也可見厥陰

    【病案】

韓某，女，69歲，2016年7月21日初診。

主訴：心慌時作1年余，再發1周。

病史：1年前無明顯誘因出現陣發性心慌、汗出，入某院心血管科住院，查24小時動態心電圖、運動平板試驗陰性，建議冠脈造影，因懼怕手術作罷，長期口服拜阿司匹林、阿托伐他汀鈣片、比索洛爾、穩心顆粒等藥。半年前發作尚頻繁，生氣、爬樓梯後易誘發，多可自行緩解，近半年來病情穩定。1周前心慌再發，多在上午餐後較重，今特來診。刻下：心慌已發作過去，仍有陣發性自汗，右側乳腺不適（不脹不痛、莫可名狀），口乾苦，心煩寐差，項背僵硬，納可，大便溏，舌紅，苔黃稍膩，脈弦細、尺無力。既往高血壓病、支氣管哮喘、頸椎病史。急查心電圖、乳腺彩超，結果均未見異常。

辨證治則方藥：上熱下寒，屬厥陰病，治擬清上溫下，烏梅丸加減：烏梅15克，黃連10克，黃柏10克，制附子6克，乾薑6克，細辛3克，桂枝10克，當歸10克，葛根15克，炙甘草6克。3劑，水煎服。

隨訪：2016年8月12日其家人因病來診，得知藥後以來心慌未作。

按：本患者未能明確冠心病，不排除心臟神經官能症。中醫辨證為上熱下寒，屬六經厥陰病。筆者在上海中醫藥大學附屬曙光醫院實習時，曾聽腎病科王琛老師講其運用烏梅丸治療心絞痛驗案探討，雖感巧妙，卻不明其理。厥陰病篇被認為是【傷寒論】千古疑篇之一，烏梅丸傳統視為主治『蛔厥』，如統編教材【方劑學】中，仍被列為驅蟲劑。如此，則大大限制了烏梅丸的臨床運用。目前對厥陰病的認識，多以寒熱錯雜、上熱下寒等立論，筆者以為太過籠統。究竟寒在哪裏，熱在何處？筆者老師張懷亮教授，運用『以藥測證』的方法，反覆分析厥陰病提綱條文，結合長期臨床實踐，近年總結烏梅丸方證病機為：脾腎陽虧、肝經虛寒、心膽火旺，細化了烏梅丸主治的臟腑定位，臨床應用此方療效較好。本患者有陣發性心慌，伴汗出，心煩寐差，口乾口苦，乳房不適，屬心膽火熱上擾；便溏因於脾腎兩虛，治療宜溫清並用，烏梅丸為首選。據其有頸椎病史，項背僵硬，加葛根以舒筋通絡解痙。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)