高永祥·辨治過敏性紫癜經驗

•高永祥審證求因，提出過敏性紫癜為『風』『毒』『濕』『瘀』之證。初期急期多為熱毒致病，纏綿難愈與間夾濕邪有關，瘀血內阻貫穿本病的全程。採用『辨病—辨證—分期』相結合方法進行辨治，注重祛風與活血，在消風散的基礎上化裁具有清熱、祛風、除濕、散血之功的自擬化斑湯加減治療過敏性紫癜，能有效改善症狀、縮短病程，療效頗佳。

•消風散治療過敏性皮膚病療效肯定。曾用此法治療喘症、喘息性支氣管炎等效果頗豐。過敏性紫癜亦由過敏引起，容易合併腎炎而治療困難。這幾種病是各不相同的疾病，雖然表現不一致，但都由過敏引起，故可『異病同治』。

過敏性紫癜是臨床上常見且極易復發的出血性毛細血管變態反應性疾病，屬於中醫學『血證』『紫斑』範疇。本病多數預後良好，但部分反覆發作，病程可達數年。少數並發腸道出血穿孔、中樞神經系統病變或急性腎功能衰竭而導致不良預後。黑龍江省中醫藥科學院高永祥教授擅用經方化裁，常起重疴頑疾。臨床實踐中，注重病證結合，審證求因，在消風散的基礎上自擬化斑湯加減治療過敏性紫癜效果頗佳。筆者有幸伺診，窺見一斑。現將高永祥對過敏性紫癜診療經驗總結如下。

【對病因病機的認識】

過敏性紫癜原因很難確定，可能與感染、藥物、食物，其他如寒冷、花粉吸入等因素引起自身免疫反應有關。其免疫複合物損害小血管，發生廣泛的毛細血管炎。造成血管壁通透性和脆性增高，導致皮下組織、黏膜及內臟器官發生出血性水腫。高永祥認為，過敏性紫癜總的病機為『風』『毒』『濕』『瘀』。為風熱濕毒灼傷脈絡、迫血妄行所致，瘀血內阻則貫穿整個病程。

初期急性期多為熱毒致病

『斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱』。紫癜急期發病，首責『毒邪』。風邪外襲，從陽化熱，釀成熱毒，逼迫營血從肌膚外發，這是引起紫斑的主要原因；或素體陰虛血熱，復感風熱，邪熱與氣血相搏結，壅盛成毒。毒傷血絡，迫血妄行，也可外溢肌膚則為紫癜；內舍腸胃、阻遏氣機、損傷腸絡則腹痛便血；毒邪深入下焦，灼傷腎絡，血滲溺中而出現尿血；毒擾腎關，腎失封藏，精微外泄則發生蛋白尿；毒滯於經絡則關節疼痛。如果久治不愈，可發展成陰虛血熱、氣不攝血等類型。因此時多為實熱證表現，治以祛邪為主。需用消風散化裁下的具有祛風清熱、除濕散血作用的自擬化斑湯加減治療。

纏綿難愈與間夾濕邪有關

明·吳昆【醫方考】云：『無熱不癍，無濕不疹。』以症求證，本病發病，常間夾濕邪。皮膚瘙癢者，多為風熱挾濕；腹痛便血者，多為濕熱鬱蒸腸道，血絡受傷；關節腫痛者，多為濕熱流注關節。舌象也以苔膩者居多。由於『濕無定形，複雜多變』，無熱邪清之可除、風邪散之可去、寒邪溫之可消的特點，導致本病間夾濕邪者症狀纏綿、病程遷延。濕邪黏滯，阻滯氣機及臟腑功能，遏阻正氣推陳祛垢，郁滯久積則蘊腐為濁，濕瘀交阻而病更難愈。吳瑭【溫病條辨】云：『穢濕着裏……氣機不宣……三焦濕郁，升降失司。』所以，臨床上單純使用清熱涼血法治療，效果往往不理想，多需服散風祛濕藥後，方可提高療效。

瘀血內阻貫穿本病的全程

過敏性紫癜是出血性疾病，血熱內瘀為其核心病理。【血證論】有『既是離經之血，雖清血鮮血亦是瘀血』『瘀血在中焦則腹痛脅痛、腰臍間刺痛着滯』『瘀血在下焦則季脅少腹脹滿刺痛，大便色黑』的論述，與過敏性紫癜的症狀相當一致。紫癜發病即為血熱搏結，若失治遷延，更致血熱內瘀。瘀血內阻致氣機阻遏、新血不生、血液外溢，此時，離經之血或瘀滯於肌膚，或內滲於裏，或迫於腸胃，或滯留關節，或內舍腎系而變證叢生。再加『瘀濕』互為因果，終至氣虛不攝、陰虛血熱而致病機複雜，遷延持續，不易痊癒。所以說，紫癜儘管病機複雜，因均由血管溢出血液、凝聚皮下而成，故瘀血內阻為其核心病理，貫於始終。活血止血為其主要治療方法。

【診療模式與辨治特色】

診療模式

依據多年經驗，高永祥總結『辨病—辨證—分期』相結合的三位一體式診療模式，在過敏性紫癜的診療實踐中具有重要的指導意義和較強的可操作性，符合現代中醫或中西醫結合的診療思維。運用現代科技手段和診療技術，明確過敏性紫癜的診斷和分型後，再在『以病統證』的基礎上分期分型、辨證施治。使得病證結合，以病統證；再分期分型，謹守病機。以改善症狀、顧護血脈、防止復發、預防惡變為治療重點，力求加強過敏性紫癜的規範診療，提高診療效率和治療效果。思路簡明，重點突出，有效地發揮了中醫藥治療過敏性紫癜求本防變、不用激素、減少復發的優勢作用。

辨證分型

根據臨床表現主要分成單純皮膚型、關節型、腹型、腎型和混合型五型。混合型為前四型中有兩種以上合併存在者。中醫辨證以單純皮膚型為基礎進行。分為風熱搏結、濕熱交阻、血熱妄行、脾虛失統、肝腎陰虛等型，其中以血熱妄行者為多，瘀血內阻則貫穿始終。大部分紫癜病人均可能在1周至2月內出現腎臟病變，但腎臟病變者不能等同於過敏性紫癜性腎炎。

方藥特色

高永祥治療過敏性紫癜，基本治法為注重祛風與活血。用消風散化裁下的自擬化斑湯（苦參、知母、丹皮、生石膏、荊芥、防風、生地、蒼朮、白鮮皮、地膚子、白蒺藜、當歸、赤芍、三七、槐花、甘草）進行加減。基本思想為消風散治療過敏性皮膚病療效肯定。曾用此法治療喘症、喘息性支氣管炎等效果頗豐。過敏性紫癜亦由過敏引起，容易合併腎炎而治療困難。這幾種病是各不相同的疾病，雖然表現不一致，但都由過敏引起，故可『異病同治』。臨床應用後，效果確實不錯，繼而加強清熱祛風除濕法對過敏性紫癜的臨床觀察與實驗研究，取得了良好成果。

方中苦參為君，攻專清熱解毒，燥濕止癢。知母、丹皮、生地，助苦參清熱，又涼血止血，亦有治風先治血，血行風自滅之意。蒼朮、白鮮皮、地膚子、白蒺藜，燥濕利濕，助苦參祛濕邪，給濕邪以出路，又祛風止癢。荊芥、防風，疏風止癢，功能勝濕止痛。生石膏涼血，槐花、當歸、赤芍、三七，涼血止血、祛瘀止痛，活血而不傷血，共為佐藥，與赤芍、生地等相合，含四物涼血活血之法，復以大量生甘草，調和諸藥，清熱解毒，又和中護胃，兼佐使之用，與諸藥相合，尚含芍藥甘草湯緩急止痛之旨。諸藥相合，苦參、地膚子利小便，槐花、當歸併走大腸，荊芥、防風等行肌表；如此，祛風、清熱、燥濕而止癢，涼血、止血、解毒而消斑，和中、化瘀、緩急而止痛，藥味廣而功效專。故用此法治風、熱、濕、瘀之過敏性紫癜可收良效。

臨證時，伴有發熱者，可加金銀花、薄荷、蘇葉等；咽痛明顯加牛蒡子、桔梗、北豆根；口乾者加蘆根。陰虛內熱、復感外邪者，重用生地，加水牛角、側柏葉、旱蓮草等。腹痛者，加元胡、橘核、烏藥、乳香、沒藥或合用失笑散等；若偏於寒證可加用桂枝。嘔吐者，加竹茹、橘紅；便血者，加地榆炭、槐角；腹痛、便血劇烈者，為濕熱蘊結胃腸、灼傷脈絡所致，重用白蒺藜，可加卷柏、側柏葉等清熱利濕。關節腫痛者，加懷牛膝、土茯苓、木瓜、伸筋草等。合併紫癜腎炎以蛋白尿為主者，加石韋、生山藥、芡實、女貞子、旱蓮草等。以血尿為主者，加茅根、小薊、黃柏、仙鶴草、茜草等；血尿日久不消，反覆不愈者，加蒲黃炭、棕櫚炭、血餘炭等。同時，要分期與分型相結合，使證型簡化，以求速效。

調護特色

總結高永祥用藥過程中的調護調理，主要有兩方面：重除濕和慎蟲類。

重除濕 『濕熱兩感之病，必先通利氣機，俾氣水兩暢，則濕從水化，熱從氣化，庶幾濕熱無所凝結。』（【柳寶詒醫案】）。因此，治療過敏性紫癜當重視宣暢濕熱。藥用杏仁、桔梗、藿香等，並適當佐以行氣之品，如枳殼、陳皮、腹皮等，以增強理氣化濕之力，使濕熱之邪從上中下三焦分消。飲食中以精質蛋白為主，避免辛辣厚味之品，生活上則要勞欲有度，注意顧護脾胃功能。

慎蟲類 過敏性紫癜治療過程中，要注意有些中藥再次過敏的問題。尤其是一些動物性質的中藥，如蟬衣、水蛭、地龍、土蟲、九香蟲等。這些藥物都含有動物蛋白，易致過敏而使病情加重。尤其是過在伴有癢、腫，甚至蕁麻疹改變期間要慎用這些動物藥。因考慮是風熱毒所致而用此類蟲藥，可能反而使病情加重。曾遇一例住院過敏紫癜病人，病情穩定，已多日未見紫癜，卻因在散風清熱藥中加入蟬衣後使皮疹再次出現、尿內紅細胞增加。故此類藥要特別注意，謹慎應用。

【驗案舉隅】

劉某，男，19歲，於2015年6月11日就診。主訴：突發下肢密集丘疹樣出血點20天。色鮮量多，壓之不褪色，癢劇。曾服地塞米松片7.5mg/天，連服10天，紫癜消失。但減至4.5mg時，紫癜復發。並見上肢皮膚亦出現丘疹樣出血點。為求中醫治療而來。查：尿Pr（-），BLD（+）。血WBC 8.7X109/L，HGb 15.6g/L，PLT 17.3 X109/L。出凝血時間正常。舌淡紅、邊尖紅，苔白膩，脈沉滑數。中醫診斷：血證、紫斑，風熱夾濕證。西醫診斷：過敏性紫癜（單純皮膚型）。治則：清熱涼血，祛風除濕。方藥：自擬化斑湯加減。

處方：槐花20克，茜草15克，生地20克，三七5 克（沖服），丹皮15克，紫草20克，連翹20克，金銀花20克，板藍根20克，蒼朮15克，苦參15克，知母15克，荊芥15克，防風15克，當歸15克，生石膏25克，甘草20克，白鮮皮20克，白蒺藜20克，5劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2015年6月16日二診，諸症基本消失。舌質淡紅，苔薄白，脈沉滑。效不更方，繼服前方5劑，諸症悉除。

按：據上述，反覆出現出血點，皮膚有風團樣改變，且癢，疹高於皮膚，病屬風濕熱邪壅於皮膚所致。出血為風熱搏結，熱迫血行，致血溢於肌膚。故治以清熱涼血，祛風除濕之法。此例為單純型過敏性紫癜，未合併腎及關節損害，故治療較容易。一診知，二診已。

【結語】

過敏性紫癜屬中醫『血證』範疇，為風、熱、濕、毒灼傷脈絡、迫血妄行所致，瘀血內阻則貫穿整個病程。急性期熱毒較盛，故治應清熱解毒涼血；採用除濕法可以縮短病程。若病久則耗氣傷陰，故恢復期多用滋陰清熱、益氣健脾之法。因瘀血內阻貫穿疾病整個病程，故應全程活血化瘀。高永祥採用『辨病—辨證—分期』相結合的三位一體式診療模式和基於活血止血上的祛風清熱除濕散血的治療方法，多年來取得了良好的治療效果，是對過敏性紫癜的診療實踐有着重要指導作用的名老中醫學術經驗。故對其進行進一步的挖掘和繼承，有助於提高中醫治療過敏性紫癜的臨床療效。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

（責任編輯：高繼明）