高血壓病『毒損心絡』新論

高血壓病患者苔膩多見，而血液循環不暢的舌質紫暗、舌下靜脈顯露的瘀證亦並非少見，痰和瘀的致病，在高血壓病中日趨增多。痰和瘀系病因，又為病理產物，乃為毒邪。高血壓病是心絡受邪所致。故上海沈氏女科提出『痰瘀互結、毒損心絡』觀是中醫診治高血壓病的新思路。

絡脈是保障臟腑氣血灌注，通暢氣血津液輸布的樞紐，維持機體內穩態的重要組成。其道細小，其布廣泛，其支眾多，其功重要，也可稱作立體多能網絡系統。

【靈樞·經脈】最早提出絡脈之稱：『諸脈之浮而常見者，皆絡脈也。』【靈樞·脈度】區分了經、絡、孫之別：『經脈為裏，支而橫者為絡，絡之別為孫。』絡脈又有十五大絡、別絡、浮絡、孫絡之分。【靈樞·癰疽】概括了經脈灌注滲布血氣的生理功能：『血和則孫脈先滿，溢乃注於絡脈，皆盈乃注於經脈。』【靈樞·經脈】則對十五別絡的循行及其虛實病證作了闡述。【靈樞·九針十二原】【素問·三部九候論】提出望絡、捫絡的診法和刺絡出血的治法。【內經】從生理到病理，從診斷到治法，對『絡病學說』都已作了雛形性的描述，開創絡病學說的先河。對『絡病學說』承前啟後加以推動者要數東漢的張仲景，他在【金匱要略】中詳述了絡脈病證（如痹證、水腫、黃疸、肝着、虛勞）的發生均與『絡脈瘀阻』的病機有關，於是首創化瘀通絡法，特別是蟲類剔絡法，不少名方如大黃蟄蟲丸、抵當湯等至今有效。『絡病學說』的鼎盛發展和完善在清代。『絡病學說』的理論和臨床是由葉天士繼承發展和創新的。他將【內經】中有關『絡』的概念加以深化，並首次較全面的引伸到內傷病病理闡釋中，明確提出『久病入絡』說，強調『初為氣結在經，久則血傷入絡』，認為絡病雖分虛實，總以絡脈阻滯為要，主要病機是絡中氣滯、瘀血或痰阻，新立通絡諸法，是內傷雜病在理論和治療上的大發展，也是給後世活血化瘀法的大啟迪。清代對『絡病學說』有所貢獻的還有三位醫家，一位是王清任，在【醫林改錯】中首次將補氣和通絡法結合，創建益氣活血通絡法，其代表方『補陽還五湯』和三首『逐瘀湯』，對後世臨證都有巨大影響；一位是唐容川，在【血證論】中提出『凡血證，總以祛瘀為要』，倡導『祛瘀生新』法；第三位是喻嘉言，在【醫門法律】中認為『十二經脈前賢論之詳矣，而絡脈則未之及，亦缺典也』，並主張用砭石刺絡及內服引經通絡藥治療絡脈病證。

由於多種因素導致絡脈痹阻、氣血津液運行不暢的一類病證，統稱絡病。其病位在血分，其共性為『瘀阻』。絡病的病機不外四端：絡脈結滯，絡脈蘊毒，絡脈空虛和絡脈損傷。絡脈結滯系邪客絡脈，阻遏絡道，造成氣鬱、血滯諸結；絡脈蘊毒係指絡邪不除，蘊久生毒，主要有濕濁、痰瘀；絡脈空虛系絡中氣血不足，無力運行致氣血停滯而為瘀；絡脈損傷系『刀針破傷經絡』，絡傷血溢。絡病主要表現為血證、痹證、中風、疼痛和眩暈等等，其病性錯雜，病根深伏，邪正膠凝，病勢纏綿，多屬沉疴痼疾，為難治難愈病證。

高血壓病『毒損心絡』新觀點詮釋

病機上的關聯性：高血壓病常常起病隱匿，不少患者無症可見或在體檢時方顯血壓升高，故病程較長。臨床上有原發性和繼發性之分。一般年老者體虛多見，年輕者痰濁為主（如高脂血症、肥胖、過量煙酒等），繼發者常見於糖尿病、腎病之後。高血壓病的重要病機是痰瘀濁毒在體內的累積停留，主要是不能通過絡脈的滲注而排出體外，其蘊結主要是阻於絡脈。這種病機同絡病的虛（絡脈氣血不足）和實（絡中血瘀痰濁）在實質上是相關聯的。

證候上的相似性：高血壓病的證候學所見可概括為上盛下虛證。上盛者眩暈頭重，口唇紫暗，舌下絡脈青紫，舌質暗紅，苔膩脈滑；下虛者腰酸腿軟，乏力氣短。這些病證與絡病表現極其相似。高血壓病經治不愈，其發展常常累及心、腦、腎、眼底等器官，這些器官血液豐富正是絡脈匯聚之處。高血壓病的證候演變，大致經歷三個階段：初起肝腎陰虛為主，表現肝陽或肝風，與絡脈空虛相似；繼則痰瘀濁毒阻絡，正如葉天士所言：『邪與氣血兩凝，結聚絡脈』，與絡脈結滯，絡脈蘊毒相似；終則病久入絡，血瘀津凝，互結互病，毒損心絡，加重病情，變證叢生。

治法上的一致性：基於高血壓病『毒損心絡』觀，其治法當更新為『活絡法』。無論痰瘀同治，無論補氣祛痰，無論補氣化瘀，均同絡病之治則，疏通絡脈，透達絡毒相一致。也就是葉天士治絡病『大凡絡虛，通補最宜』大法的體現。

基於『毒損心絡』的新思路，曾以水蛭、萊菔子為主，由5味中藥組成『絡活膠囊』，試治Ⅰ、Ⅱ期痰瘀互結證類的高血壓病，經與北京降壓0號隨機對照，降壓顯效率30.0%，總有效率為85.0%，與對照組療效相仿（P＞0.05），但對改善痰瘀互結症候卻有明顯差異（P<0.01），絡活膠囊還能改善高血壓病患者的血液流變性，降低血脂，提升血漿腎上腺髓質素水平，降低血漿組織因子途徑抑制物的水平，臨床觀察還發現其有減輕體重，緩解心絞痛的作用。在此理論指導下，臨證時分為虛實兩類，根據舌苔分辨。臨證患者苔膩時痰瘀同治，降壓4味與溫膽湯加減；苔薄時調腎降壓，降壓4味（鈎藤、澤瀉、川芎、萊菔子）與杞菊地黃湯加減。此法簡便易學，療效頗佳。尤其適合低壓較高及併發症較多的患者。

驗案

曹某，女，36歲。患者高血壓病3月余，平素口服西藥洛汀新1片/次，1次/天。近三日情緒波動，感頭暈加重，遂前來就診。刻診：頭暈不清，伴後背疼痛，心煩易怒，食納尚可，大便通暢。舌尖紅，苔黃膩，脈弦細。血壓160/100mmHg，心率70次/分。

辨證：怒則傷肝，肝火上炎，則頭暈頭脹；痰濁壅塞，阻滯脈絡，故見後背痛；肝陽偏亢，痰郁化熱，內擾心神，故見心煩夢多；舌尖紅，苔黃膩，脈弦細，為痰濁盤踞，痰火擾心之象。病位在肝、脾，證屬肝風挾痰，實火上擾。

診斷：(痰火內擾，肝陽上亢)眩暈(西醫稱為高血壓Ⅱ級)。

治法：祛痰清熱，平肝潛陽。

處方：溫膽湯合降壓四味湯加減：鈎藤(後下)15g，澤瀉10g，川芎10g，萊菔子10g，海藻15g，竹茹10g，枳殼10g，茯苓10g，陳皮10g，天麻10g，葛根10g，夏枯草15g，珍珠母30g，白菊花10g，生梔子10g。上方每日1劑，水煎分2次服。

服用7劑後，頭暈心煩減輕，睡眠轉安，頸部發緊，咽部痰多，血壓130/90mmHg，舌淡紅，苔根膩，此為痰濁難化，故上方去茯苓、陳皮、珍珠母、生梔子，加生牡蠣、生龍骨增祛痰之力，兼可重鎮潛陽，加葶藶子、車前草清肺祛痰，再配合腦立清膠囊，3粒/次，2次/日。連續服用14劑後，偶有輕微頭暈及口乾，血壓120/80mmHg，舌紅，苔根薄膩，此痰濁大去，不宜重伐，上方去生龍骨、生牡蠣、海藻、葶藶子，加茯苓益脾。繼服7劑後，無明顯不適，血壓120/80mmHg，舌紅，苔薄，故停湯劑，囑繼服腦立清膠囊，3粒/次，3次/日，未再複診。

高血壓病屬中醫眩暈範疇，本案肝風挾痰證，治則以平肝潛陽，清熱祛痰，故以降壓四味湯平肝潛陽，又可降壓，以溫膽湯祛實邪為主，杜絕生痰之源，正如【丹溪心法·頭眩】提出無痰不能作眩的主張。用藥特點：

①降出入法，天麻、川芎行血中之氣，上升行頭目，白菊花平肝潛陽，葛根升舉清陽，眾藥引藥上行，萊菔子引氣下行，車前草降濁陰，珍珠母重鎮安神，眾藥引藥下行。

②生梔子、夏枯草平肝潛陽，泄熱除煩，如【丹溪心法·頭眩】說：『頭眩，痰挾氣虛並火，治痰為主』。

③痰濁壅盛加海藻祛痰，降收縮壓效好。諸藥配合共達祛痰清火，平肝潛陽之效。（沈寧 中國中醫科學院針灸醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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