從氣機論治功能性便秘

劉汶是首都醫科大學附屬北京中醫醫院主任醫師，全國優秀中醫臨床人才，第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師李乾構的傳承弟子，危北海名醫傳承工作站負責人，北京市屬高校中青年優秀骨幹教師，首都醫科大學優秀教師，曾入選北京市中醫藥『125人才』I類人才等。劉汶長期從事脾胃肝膽病的臨床、科研及教學工作，擅長治療功能性便秘、功能性消化不良、脂肪肝、酒精肝等疾病，臨床經驗豐富。筆者有幸跟診，現將其從調暢氣機角度治療功能性便秘的經驗總結如下。

功能性便秘屬於功能性腸病的一種，主要表現爲排便困難、排便次數減少或排便不盡感，且不符合便秘型腸易激症候群的診斷標準。診斷此病參照羅馬IV標準，需要排除腸道及全身器質性因素、藥物及其他原因所致的便秘。據統計，中國人功能性便秘的患病率爲6%，其中男性4%，女性8%。隨著社會的發展，人們對美好生活的要求越來越高，功能性便秘已成爲影響人們生活質量的一大危害因素，有報導指出，中藥對胃腸道的運動功能有一定的影響，因此探索中醫藥在治療功能性便秘方面的價值頗有意義。

便秘與氣機

氣是不斷運動著的具有很強活力的精微物質，是構成人體和維持人體生命活動的最基本物質。氣的運動變化稱爲氣機，【素問·六微旨大論】曰：『非出入，無以生長壯老矣，非升降，無以生長化收藏』，人體氣的升、降、出、入運動協調平衡，才能維持正常的生理活動。中醫理論認爲便秘的基本病機是大腸傳導阻滯，病位在大腸，與肺、肝、脾、胃、肝、腎功能失調密切相關。【內經】稱便秘爲『後不利』『大便難』，如【素問·厥論】曰：『太陰之厥，則腹滿䐜脹，後不利』。【素問·舉痛論】曰：『熱氣流於小腸，腸中痛，癉熱焦竭，則堅於不得出，故痛而閉不通矣。』醫聖張仲景稱便秘爲『脾約』『閉』『陰結』『陽結』，故便秘實爲『不通』，與氣機壅滯密切相關，因此調暢氣機在治療便秘中非常重要。

便秘的辨治

益氣通便

益氣通便法主要用於脾虛無以升清、運化而致的氣虛便秘。飲食入胃，經過脾胃運化其精微，吸收其精華後，糟粕經腸道傳排出，轉爲大便。正如【內經】曰：『大腸者，傳導之官，變化出焉。』如果脾胃功能正常，則大便通暢，不致發生便秘。脾胃同屬於中焦，是氣機升降的樞紐，若胃腸受損，則氣虛無力傳送；脾主運化，脾虛運化失常，可致糟粕內停，均可致便秘。脾氣虛弱，升清能力不足，無以運化津液，津液運化失常，胃腸道失於濡養，日久糟粕內停而成便秘。臨床可見：雖有便意，臨廁努掙乏力，便後汗出氣短，面白神疲，肢體倦怠，舌淡胖，或舌邊有齒痕，苔薄白，脈弱。脾胃氣虛，運化失職，大腸傳導無力，故難以排出，劉汶擅用四君子湯、補中益氣湯加減：方中黃芪補肺脾之氣，白朮、人參（黨參）助黃芪補氣，陳皮理氣，柴胡協同黃芪益氣。且劉汶學習導師李乾構的經驗，認爲脾虛可及肺，肺氣不足從而影響大腸的傳導功能。因此健脾生金相互爲用，用藥上多用黃芪、太子參、生白朮等健脾益氣。虛性便秘治療時多用黃芪，首次可用30克，複診效微可加至50~60克。

理氣通便

【金匱翼·便秘】云：『氣秘者，氣內滯，而物不行也。』憂愁思慮、久坐不動，或跌打損傷，或蟲積腸道，腑氣不通，導致大腸氣機郁滯，糟粕內停形成氣秘。氣秘臨床可見：大便乾結，欲便不出，腹中脹滿，兼有胸脅滿悶，噯氣呃逆，食欲不振，腸鳴矢氣，便後不暢，舌苔薄白，或薄黃或薄膩，脈弦或弦緩，或弦數，或弦緊。方選理氣通下的厚朴三物湯內服以及蜜煎導。劉汶用藥多選用柴胡、鬱金、香附等疏肝理氣之品。根據辨證不同，兼有濕熱加以黃芩、龍膽草、茵陳等清利濕熱；兼有血瘀者加丹參、紅景天活血化瘀；兼有陰虛者加麥冬、玉竹、石斛等養陰生津。

降氣通便

清代【石室秘錄·大便秘結】曰：『大便秘結者，人以爲大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？』便秘的病位主要在大腸，病機爲大腸傳導功能失常，與肺關係密切。肺與大腸相表里，肺氣的宣降與大腸的傳導密切相關，正如【醫經精義·臟腑之言】：『大腸之所以能傳導者，以其爲肺之腑。肺氣下達故能傳導。』肺燥、肺熱移於大腸，均可導致大腸傳導失常而致便秘；肺燥則清肅之氣不能下行於大腸，日久成積而爲便秘。且肺爲水之上源，肺失宣降、水液不行，則腸道乾枯也可致便秘。劉汶學習李乾構治療便秘心得『治秘勿忘理肺』，常用桔梗宣肺降氣、杏仁降肺氣兼以潤腸，枳殼調暢氣機等，使大便得以排泄通暢。

生活調護

由於功能性便秘的病因尚不完全明確，可能與激素、精神因素、腸道菌群等有關，因此飲食調護顯得非常必要。

堅持參加鍛鍊：鼓勵患者多參加運動，每日雙手按摩腹部肌肉數次，以增強胃腸蠕動能力。對長期臥床病人應勤翻身，並進行環形按摩腹部或熱敷。

培養良好的排便習慣：進行健康教育，幫助患者建立正常的排便行爲。可練習每晨排便一次，即使無便意，亦可稍等，以形成條件反射。

合理飲食：老年人應多吃含粗纖維的糧食和蔬菜、瓜果、豆類食物，多飲水，尤其是每日晨起或飯前飲一杯溫開水，可有效預防便秘。此外，應食用一些具有潤腸通便作用的食物，如黑芝麻、蜂蜜、香蕉等。

其他：防止或避免使用引起便秘的藥品，不濫用瀉藥，積極治療全身性及肛周疾病，調整心理狀態，良好的心理狀態有助於建立正常排便反射。

驗案舉例

李某，男性，44歲。2011年1月11日初診。主訴：大便乾結、排便不暢10年。10年來未予重視及治療，現爲求進一步診治，來我院就診。現症見：大便乾結，4~5天一行，排便困難，伴有腹脹，偶有腹痛，無黑便，無噁心嘔吐，無頭暈頭痛，口乾，無口苦，無咽乾咽痛，納眠可，眠尚安，小便正常。舌暗，苔黃，脈沉弦。

輔助檢查：某醫院2018年6月2日胃鏡示：非萎縮性胃炎。中醫診斷：脾系病（便秘病）脾虛氣滯證，治以健脾益氣兼理氣潤腸，故選補中益氣湯合五仁丸加減治療。

方藥：生黃芪30克，生白朮30克，黨參30克，北柴胡10克，當歸30克，升麻10克，火麻仁10克，郁李仁20克，檳榔10克，萊菔子30克，瓜蔞20克，炒酸棗仁30克，柏子仁10克，黃芩10克，黃柏10克，黃連3克，吳茱萸3克，生石膏3克，生知母10克。7劑。

按：患者中年男性，因飲食不節、失於調養造成脾胃虛弱，運化失常，機體不得水谷精微濡養，後天之氣無所生成。另因脾主升，胃主降，脾胃氣機失調，升降失常，飲食滯於腹中，發爲此病。脾胃氣虛，推動無力，故見排便不暢。脾胃氣機郁滯，不能布散津液，濡養腸道，故大便乾結。舌暗，苔黃，脈沉弦均爲脾虛氣滯之象。病性屬虛實夾雜，病位在脾胃與大腸，證屬脾虛氣滯證。故治以健脾益氣兼理氣潤腸，方選補中益氣湯合五仁丸加減治療。患者一周後複診，述症狀緩解，大便乾結、腹脹症狀減輕，納可，二便調。舌暗苔黃，脈弦。後隨訪八年均未再出現便秘症狀。（朱義文 首都醫科大學附屬北京中醫醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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