越鞠丸治小兒大便自遺病案一則

董某，男，8歲。2019年5月21日初診：大便自遺近1年，加重1月。近1年來，患兒時無明顯誘因出現『拉褲子』症狀，因出現的次數不太頻繁，未予重視。近1月幾乎天天有『拉褲子』，遂來求診。診見患兒形體偏瘦，面色暗黃，食慾一般，大便日1次，每次都是拉到褲子之後再去廁所，小便次數多。口乾喜飲。舌淡紅苔白厚膩脈沉細。辨證爲脾虛濕蘊，氣機郁滯證。治療以健脾運濕，行氣解郁爲主。方以越鞠丸加減：香附9g，川芎9g，炒梔子9g，神曲12g，姜半夏4g，陳皮9g，茯苓6g，葛根15g，甜葉菊1g。7劑，水煎服。

2019年5月28日二診：本周未再出現大便『拉褲子』情形。食慾轉好，大便日1次。舌淡紅苔薄白脈細。上方神曲改爲15g，7劑，水煎服。

服完7劑後，病癒，停藥。

按：辨證時以整體辨證爲主，患兒氣機不暢、氣機鬱閉，不管是病導致的郁，還是郁導致的病，行氣解郁當爲正法。對於郁的治療，一般多從肝脾考慮。因爲肝主疏泄，調暢情志；脾主運化，化濕行滯，兩者也常相互影響，形成肝脾同病，氣機郁滯之證。治療用藥時略有不同。張仲景柴胡類方是治療偏重於肝之郁，朱丹溪統治諸郁的越鞠丸是治療偏重於脾之郁。越鞠丸出自【丹溪心法】：『越鞠丸，解諸郁，又名芎術丸。蒼朮、香附、川芎、神曲、梔子（各等份）。上爲末，水丸如綠豆大』。朱丹溪認爲『郁者，結聚而不得發越也』，本方就是發越這些結聚的基本方。蒼朮主在化濕郁，香附主在行氣鬱，川芎主在行血郁，神曲主在消食郁，梔子主在清熱郁。共同作用可以化氣、血、痰、火、濕、食六郁。但是對方中君藥目前尚無統一認識，筆者認爲可以根據六郁輕重調整君藥。從病位來看，本方主要以化濕消滯，行氣活血治郁，病位主在脾胃。因此臨床見到郁證表現以脾胃症狀突出者，筆者常選用本方治療。

本案辨證時，首先判定患兒爲郁證，然後結合食慾一般，面色差，無胸脅症狀，無口苦咽干，舌淡紅苔白膩脈沉細，病位以脾胃爲主，加之小兒脾常不足，所以選用本方化濕開郁，調暢氣機。又因小兒陽常有餘、陰常不足，舌苔白厚膩，考慮以痰爲主，因此用二陳湯代替蒼朮，加葛根生津。（呂小琴）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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