從麻疹談伏邪

  來源: 中醫藥報

　　【內經】首次提出溫病病名，根據溫病初起是否有里熱見證，及病證特點是否符合時令病邪的致病特點，把溫病分爲新感溫病與伏氣溫病兩大類。
　　其中，伏氣溫病是指感邪後邪氣伏藏，過時而發，病發於里的一類溫病。歷代醫家多以伏邪來解釋伏氣溫病，但有些醫家對於是否存在伏邪問題存在質疑，筆者認爲伏邪是存在的，下面試從麻疹一病淺談對伏邪的理解。
　　麻疹屬於溫病學中伏氣溫病範疇，從其發病症狀即可判斷，『初時發熱，儼似傷寒，目出淚而不止，鼻流涕而不干。咳嗽太急，煩躁難安。以火照之，隱隱皮膚之下；以手抹之，亭亭肌肉之間。其形若疥，其色若丹。隨出隨沒，乍隱乍現。』（【幼幼集成】）
　　對於傷寒與溫病的區別，【傷寒論】已有明確的定義。第3條云：『太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名爲傷寒。』第6條云：『太陽病，發熱而渴，不惡寒者爲溫病。』麻疹並無惡寒表證，此乃邪氣由里至外傳變，故見發熱、流淚、流涕、咳嗽等症。正如尤在涇所說：『是以傷寒之邪，自太陽遞入三陰，溫病之邪，自少陰傳出三陽。』此爲傷寒與溫病之異也。
　　【小兒藥證直訣】記載：『小兒在胎十月，食五臟血穢，生下則其毒當出。』【活幼心書】云：『瘡疹之作，始自嬰孩生時，啼聲一出，則咽下口中穢濁，蓄之在胃，因氣運變遷，主客勝復，邪氣鬱發，與元受穢濁激搏，而形於肌肉皮膚之外。初發有類傷寒，不拘四時，皆有此候。』
　　此處所提之瘡疹，從其後文『輕者如麻，俗言麻子；重者如豆，謂之豆瘡』來看，與麻疹異名而同類焉，僅症狀之輕重異耳。或曰：『前文言溫病之邪自少陰傳出三陽，此言蓄之在胃，二者豈非矛盾乎？【小兒藥證直訣】云其毒當出，此豈非無伏邪之證焉？』筆者言：『非也。』
　　胃爲後天之本，主受納腐熟水谷，邪氣確實可以由口進入胃，但『六腑以通爲用』，『胃宜降爲和』，此言『蓄之在胃』，僅是言胃爲邪氣進入人體之通路，非爲邪之所伏之處也，僅舉一例即可明了：
　　人食水谷後，亦可稱水谷蓄之在胃，必待胃之腐熟、脾之運化才可將精微敷布於全身，豈可言食物留於胃而不行？【素問·上古天真論】云：『腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉。』
　　由此可知，胃中的穢濁之氣可從水谷之道下流入腎，閉藏於其中。【小兒藥證直訣】云：『小兒在胎十月，食五臟血穢，』此血穢稟受於母體，故可稱之爲胎毒。『生下則其毒當出』並非言發病，而是指五臟之血穢隨胎兒出生而排出母體，形成所謂之惡露，正如【活幼心書】所講，『嬰孩生時，啼聲一出，則咽下口中穢濁』。由此看來，麻疹的成因則是體內有伏邪，即胎毒，適逢非運之氣，則發病。
　　正如【幼幼集成】所說：『麻雖胎毒，多帶時行。氣候寒溫非令，男女傳染而成。』若僅是非其時有其氣，爲何只有一部分人會發病，而其餘人健康？正所謂『邪之所湊，其氣必虛』，胎毒伏藏於人體，暗耗正氣，久而久之，則素體虧虛。此爲伏邪之一證也。
　　【溫病條辨】云：『痘證爲先天胎毒，由肝腎而脾胃而心肺，是矣。總未議及發於子午、卯酉之年，而他年罕發者何故。蓋子午者，君火司天；卯酉者，君火在泉；人身之司君火者，少陰也。少陰有兩髒，心與腎也。先天之毒藏於腎臟。腎者，坎也，有二陰以戀一陽，又以太陽寒水爲腑，故不發也，必待君火之年，與人身君火之氣相搏，激而後發也。』
　　吳鞠通所述即內有伏邪，外遇戾氣而發病，此處具體提及何年易病，應用五運六氣解釋更具說服力，並可指導臨床在此年份多加預防。【素問·六元正紀大論】篇對五運六氣有詳細的解釋，其記載所發溫病之年份，皆爲君相二火加臨之候，此爲伏邪之二證也。
　　許多人質疑伏邪學說，主要在於兩方面，一爲伏邪伏於何處？二爲既有邪氣，爲何不發病？如上文所說，胎毒即是伏邪，人身正氣強盛時，邪不勝正，故而不發。
　　從另一方面來說，胎毒爲嬰兒在母體時所感受，稟受於父母先天之精，腎爲先天之本，主藏五臟之精，其又有閉藏之職，不僅可以閉藏正氣，還可以閉藏邪氣，故胎毒藏於腎中不出，亦不發病。
　　若適逢非時令之氣，正氣與外界戾氣抗爭，腎中的元陰元陽爲一身的根基，乃正氣之化源，此時胎毒邪氣亦隨正氣從腎中而出，兩邪相合，正不勝邪，故發病。
　　前言外界戾氣引動體內伏邪而發病，若自然界中無非時之氣，即人並非感受戾氣，亦可存在伏邪致病。如【素問·陰陽應象大論】所云：『冬傷於寒，春必病溫。』
　　尤在涇在【醫學讀書記】中反駁王叔和與喻嘉言『寒毒藏於肌膚』的觀點，並提出『惟少陰爲陰，寒邪亦爲陰，以陰遇陰，故得藏而不發』之說，腎爲少陰之髒，與前文所述胎毒伏邪藏於腎中並不矛盾。
　　【素問·四氣調神大論】云：『冬三月，此爲閉藏，水冰地坼，無擾乎陽。』冬主閉藏，不但可以閉藏精氣，還可閉藏邪氣，若邪氣伏於陰分，兩陰相得，則可使邪氣閉而不出。至春天，陽氣始生，萬物萌發，邪氣亦順應時氣從少陰入於三陽，寒邪在少陰鬱閉日久則化熱，得春天陽氣的資助，則熱性更強，故不同於傷寒，而名之溫病，由此則可以解釋爲何『冬傷於寒，春必病溫』。