方藥用量策略之一 因病施量

  來源: 中醫藥報

　　因病施量，我們稱之爲與病相關的量效關係，簡稱『病量效』。
　　這裡的病，是指疾病的種類及病勢。『因病施量』的策略可概括爲：對需要長期調理的慢性病、上焦病、輕淺的疾病（正邪相當或病邪輕淺），小劑量用藥即可收四兩撥千斤之效，治療這類疾病劑量宜小。而對危重症、沉疴痼疾、病邪深重的疾病（一般邪實盛或正氣虛極），劑量宜大。正所謂重劑起沉疴，小量則杯水車薪，恐於事無補。
　　而且，因病施量具體包含『隨病施量』和『因勢施量』兩方面內容。
　　隨病施量
　　隨病施量指根據疾病的種類施量，包括調整單味藥物的劑量和整方劑量。
　　『病』決定藥量
　　一病有一劑量閾。同一中藥，主治疾病不同，用量亦當有別。因一藥有多效，其在不同劑量範圍內，發揮不同功效。如清代溫病大家吳鞠通就有『半夏一兩降逆止嘔，二兩安神催眠』之說，並在其【吳鞠通醫案】中得到了大量的體現。如在卷一中所論及李氏醫案：『六脈陽微之極，弦細而緊，內而飲聚，外而瘰痛，兼之內苛，飲食減少，得食易嘔，乃內傷生冷，外感燥金之氣而然，以急救三焦之陽與陽明之陽爲要。』
　　書中處方以姜半夏六錢至一兩取其降逆止嘔之效，後在治療過程中出現晝夜不寐，給予【靈樞】所載半夏秫米湯，其中姜半夏用二兩以取其安神催眠之效，而達到治療不寐的目的。
　　又如河北省名老中醫，內科雜病專家劉沛然擅用細辛治療疑難雜病，他認爲『藥量不同能改變藥的性能及方劑名稱，並能轉化定局與變局的關係。』所以其在用細辛的過程中，根據患者不同的疾病給予15～150克不等的用量。比如治療寒厥吊陰腹痛，細辛用15克溫經發表；治療傳導性耳聾，細辛用30克宣通耳竅；治療靜脈炎用60～120克溫通血絡。
　　『病』決定方量
　　單方在臨床中具有多重功效，且功效的體現亦在很多情況下取決於患者的疾病。現筆者以臨證應用不同劑量半夏瀉心湯治療兩種疾病的病案爲例加以說明：
　　病案1：半夏瀉心湯治療痤瘡1例。
　　患者，女性，23歲。以『面部痤瘡5年，便秘3年』就診，就診時症見乏力，精神疲憊，眠差，無食慾，大便4～5日一行。舌淡紅，苔微膩，脈弦細沉偏弱。中醫辨證爲脾虛胃滯，投以半夏瀉心湯加減以調理脾胃。
　　組方：清半夏15克，黃連6克，黃芩9克，黨參15克，厚朴30克，枳實30克，酒大黃15克，炙甘草15克，生薑5大片。水煎服。患者服藥14劑後，訴面部痤瘡減輕80%，便秘明顯好轉，大便每日1次，精神轉佳，睡眠改善。
　　病案2：半夏瀉心湯治療糖尿病1例。
　　患者，女性，57歲。確診2型糖尿病6年，現血糖控制不理想。就診時訴胃脹，無食慾，大便干，1～2日一行。舌顫，苔薄白，舌底瘀，脈沉略弦。空腹血糖12.14mmol/L，餐後2小時血糖16mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%。中醫辨證爲脾虛胃滯，以半夏瀉心湯加減。
　　處方：清半夏15克，黃連45克，黃芩30克，乾薑12克，黨參30克，知母30克，枳實15克，炒白朮30克，酒大黃6克，炒酸棗仁30克，炙甘草15克。水煎服。患者服上方加減45劑，胃脹基本消失，大便每日1次。再查空腹血糖7.8mmol/L，餐後2小時血糖9.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%。
　　上述兩案雖均以半夏瀉心湯調和脾胃，然病案1所治之病爲痤瘡，黃連、黃芩小劑量調理即可收功；病案2所治之病爲糖尿病，調和脾胃同時，重在清胃熱，降血糖，黃連、黃芩若用小劑量則於降糖無益。
　　中藥與化學藥物一樣，在劑量與療效之間存在著一定的規律。很多中藥只有當達到一定劑量時才能發揮某種功用。
　　因勢施量
　　因勢施量指根據病勢緩急、輕重決定方藥用量。一般病勢急、病情重，用量宜大；病勢緩，病情輕，用量宜小。
　　【傷寒論】第323、324條：『少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。』『若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯。』和317條：『少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。』
　　兩方皆是由甘草、附子、乾薑三味藥組成，不同的是四逆湯中附子用量爲一枚，乾薑用量是一兩半，而通脈四逆湯中附子用量是大者一枚，乾薑用量是三兩。
　　兩方均治少陰寒化證，其中四逆湯用於腎陽虛衰，陰寒內盛之證，通脈四逆湯用於陰寒內盛，格陽於外的病證，病勢較四逆湯證危重，故加大附子和乾薑的用量破陰回陽，通達內外。
　　張錫純乃近代中醫大家，在其【醫學衷中參西錄】所載醫案中，所用藥物的劑量有常規劑量也有大劑量，隨其病症的發展決定，特別是在急危重症中積累了大量用重劑的經驗，療效突出，備受現代醫家推崇。
　　張錫純言：『用藥當以勝病爲主，不拘分量之多少。』『有所用之藥本可除病，而往往服之不效，間有激動其病癒加重者，此無他，藥不勝病故也。病足以當其藥而綽有餘力，藥何以能除病乎？』可見有時藥證相符，卻不能收到預期的療效，甚或加重疾病，皆因病重藥輕所致。
　　清末醫家曹穎甫先生言『劇藥所以治劇病』，在治療急危重症時劑量和療效的關係更加密切。在【經方實驗錄·麻黃湯證其一】篇中，曹穎甫用『麻黃一錢、桂枝一錢、炙草八分、杏仁三錢』，治療形寒、發熱，無汗而喘之外感一例。姜佐景按：『此吾師早年之方也，觀其藥量之輕，可以證矣。師近日所疏麻桂之量，常在三五錢之間，因是一劑即可愈疾。師常詔余儕曰：予之用大量，實由漸逐加而來，非敢以人命爲兒戲也。夫輕劑愈疾也緩，重量愈病也迅。醫者以愈病爲職者也，然則予之用重量，又豈得已也哉？』可見，方藥劑量與病情輕重和愈病時間緊密相連，正所謂『該出手時就出手』，迅速撼動病勢，已收全效。
　　筆者在臨床中，把因病施量作爲用藥法則之一。以單純糖尿病而言，對於病情較輕、病勢較緩的患者，以藥物的一般降糖劑量組方；對於糖化血紅蛋白小於7%的患者，據實際情況甚至可將湯劑改爲丸劑，緩緩圖之。對於血糖較高的患者，則以大劑量迅速降低過高的血糖，以防止患者出現併發症。
　　再如糖尿病合併嚴重胃癱的患者，根據中醫理論處以大劑量迅速控制患者的嘔吐，待嘔吐病勢得到緩解，再調整處方或改成丸劑鞏固療效，同時兼顧控制血糖或防治其他併發症。
　　此外，慢性病治療周期長，宜守法守方，切忌急功近利，提倡應用丸散膏丹劑。慢性病的治療絕非朝夕之事，一些醫家急於獲效，或頻繁改弦更張，或濫用大攻大補之品，結果適得其反。
　　慢性病的形成是一個由量變到質變的長久過程，決定了其治療也是一個複雜的漫長過程。這個過程中不僅疾病的基本病機相對不變，病邪亦較頑固，因此，治療獲效非朝夕之事。這需要治療時抓住疾病的基本矛盾，做到守法守方，在長期過程中，實現對病邪的逐步『蠶食』（稱爲『蠶食法』），而不可輕易改弦更張。
　　在這種『持久戰』中，丸、散、膏、丹劑是最有利的武器。李東垣言:『丸者緩也，不能速去也，其用藥舒緩而治之意也。』並且，從藥物經濟學角度考慮，丸散膏丹劑型對藥材的利用率相對較高，在長期應用的情況下，相對湯劑有利於節約藥材。
　　『因病施量』是臨證數年來得出的，關於如何用好藥物劑量問題的理論之一，明確提出因病施量中，病種和病勢是解決因病施量的關鍵，所以在臨證中明確病種與病勢亦應成爲醫者掌握的關鍵之一，如此便可根據疾病運用好藥物或方劑的劑量。