祛痰法芻議

    作爲一種致病因素，痰是水谷精微不歸正化，併合凝聚而成的病理產物。其性多稠濁，致病廣泛，古人即有『百病皆由痰作祟』、『怪病多痰』之說。因此，歷代醫家在臨證過程中，對痰的致病與治療都非常重視，創製了許多祛痰方法。

    就祛痰法而言，古醫籍中有許多記述，如化痰、消痰、滌痰、導痰、滾痰、墜痰、劫痰、引痰、逐痰、達痰、豁痰、涌痰等，可謂豐富多彩、直觀生動。但由於對這些方法大都缺乏指意明確的界定，致使應用時理解不一、歧義紛生，難以準確把握，時可見到名實不符的現象。

    爲此，【中醫大辭典】做了釋定：『祛痰法，祛除痰邪的方法。分化痰、消痰、滌痰三類。根據痰邪產生原因採用不同治法，或溫化，或蕩滌，或消除生痰病因。』但這一解釋並未使問題明了，從其分類到闡釋都有值得商榷之處。

    一般認爲，痰源於濕，而濕由脾運，故痰之生成與脾的關係最爲密切，並有『脾爲生痰之源』（【證治匯補】）之說，此即所謂『脾虛生痰』。而據臨床觀察，還存在著一種『脾荷過重生痰』的形式，其大致過程是：過食肥甘厚味，超過了脾的運化能力，致使其稽留、轉化爲痰濕，一些與高脂飲食相關的高脂血症所出現的沉積於內臟、血管或皮下等部位的脂質，其實即是由脾荷過重所化生之痰。這兩種生痰過程，前者屬於絕對脾虛，後者則屬於相對脾虛。

    痰之已生，即可隨氣機升降而無處不到，進而致病多端，如痰蘊於肺的咳喘多痰，痰蒙心竅的神昏、癲癇，痰阻脾胃的脘痞腹脹，痰郁於肝的咽中異物感，痰滯於胸的胸部窒悶，肝風夾痰之中風、驚厥，痰火互結之瘰癧、癭瘤，痰阻經絡之肢體麻木、半身不遂、口眼歪斜，痰留肢節之骨節腫痛、變形，等等。從臨床情況看，痰之存在多以『宿痰』『伏痰』的形式構成病理基礎，一旦遇到適當病因，體內留存的痰即可被觸動，在病變過程中發揮作用。

    筆者認爲，根據痰的生成及走向，祛痰法無非有兩種形式，即化解於體內與逐除於體外，可簡稱爲化痰與逐痰。

    化痰

    化痰是根據痰之成因與形態所採用的常規或基本祛痰法。對於痰的治療，首先應考慮根據痰的形態予以化解。由於痰隨體內環境有寒化與熱化之勢，因此常用的化痰法也分爲溫化與清化兩種。溫化者適用於寒痰與濕痰，用藥多辛溫，如半夏、天南星、白前、白芥子、蘇子、陳皮、厚朴、蒼朮、白朮等；清化者即清熱化痰，適用於熱痰，用藥多苦寒，如貝母、前胡、天竺黃、瓜蔞、竹茹、竹瀝等。尤值一提的是桔梗，味苦辛性平，能升能降，善宣通肺氣，【本草求真】認爲它『系開提肺氣之藥，可爲諸藥舟楫，載之上浮，能引苦泄峻下之劑。』因而不分寒痰、熱痰，均可選用。

    因痰的生成過程與易阻氣機的特點，化痰時多配合健脾或理氣之法，此如朱丹溪言：『治痰法，實脾土，燥脾濕，是治其本也。』王肯堂說：『善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。』

    燥痰多見於肺燥陰虛的狀態，治宜潤肺化痰，藥物中有此功效者似僅紫菀、款冬花二味，實際上組方選藥時可採取潤肺與化痰相合運用的方式而擴大選藥範圍。風痰發病，往往是體內伏痰被風觸動，走竄入絡而見半身不遂、口眼歪斜或四肢抽搐，因此所用化痰之藥還須能走行經絡，如天南星、白附子、僵蠶等。

    至於脾荷過重所生之痰，臨證可參照食滯形成之理以消之，也屬化痰法。此如【醫學心悟】所言：『消者，去其壅也。臟腑、經絡、肌肉之間本無此物而忽有之，必爲消散，乃得其平。』治療用方常選保和丸。

    由上述可以看出，化痰法實際上是通過改變痰的基本狀態而將其化解於內，用藥多爲平和舒緩。此外，由於痰是一種病理產物，因此在化痰的同時，還應消除生痰之因、阻斷生痰之源，即如張景岳言：『善治痰者，惟能使其不生，方是補天之手。』

    逐痰

    逐痰是根據痰之停留部位與病勢所採用的非常規祛痰法。在病變過程中，當遇痰涎壅盛，或痰蔽清竅，或頑痰阻肺，或痰結於腑等，出現痰吐不絕、咳喘難平，或昏不知人、痰聲漉漉，或腹脹便結等病熱較急時，化痰之法顯然力不能及，緩不濟急，而應遵『急則治其標』之意，因勢利導，給痰找出路，儘快逐痰外出。

    從臨床看，逐痰之法無非吐、瀉二途。當痰涎涌盛致咳甚喘急時，或痰厥而神識昏蒙，或癇病痰多時，均應予以豁痰除痰，可視情選用【金匱要略】皂莢丸（皂莢、大棗），稀涎散（皂莢、白礬），通關散（皂莢、細辛），白金丸（鬱金、白礬），或【仁齋直指方】之豁痰丸（南星、濃皂角水浸之半夏、白附子、川靈脂、僵蠶、細辛、煅白礬、全蠍，皂角漿煮麵糊爲丸），【張氏醫通】之冷哮丸（麻黃、川烏、細辛、蜀椒、白礬、牙皂、半夏曲、膽星、杏仁、紫菀、款冬花、甘草），【赤水玄珠】之順氣豁痰湯（白礬、生薑、皂角水煮之半夏、茯苓、橘紅、瓜蔞、貝母、黃連、桔梗、枳殼、香附、甘草、生薑），等等。

    需要說明的二味藥是皂莢與白礬。皂莢，味辛咸性溫，爲通竅吐痰之藥，能蕩滌垢膩，無堅不破，無積不消，老痰得之則難以稽留盤踞，風痰得之則能開泄上涌而除。白礬，亦稱明礬，味酸澀性寒，功擅消痰燥濕、追涎墜濁。【長沙藥解】說：『礬石酸澀燥烈，最收濕氣而化瘀腐，善吐下老痰宿飲。緣痰涎凝結，粘滯於上下竅隧之間，牢不可動，礬石收羅而掃蕩之，離根失據，臟腑不容，高者自吐，低者自下，實非吐下之物也。』

    當痰熱膠結致躁狂無制或中風陽閉，伴有便結腹脹時，則可予通腑逐痰，方如滾痰丸（大黃、黃芩、煅礞石、沉香）。因煅礞石燥悍重墜，善攻陳積伏匿之痰。它如竹瀝達痰丸（竹瀝、生薑汁、姜半夏、橘紅、白朮、大黃、黃芩、青礞石、焰硝、人參、茯苓、炙甘草），所用竹瀝性寒滑利，祛痰之力非同尋常，【本草衍義】對其非常推崇，謂『竹瀝行痰，通達上下百骸毛竅諸處，如痰在巔頂可降，痰在胸膈可開，痰在四肢可散，痰在臟腑經絡可利，痰在皮里膜外可行。又如癲癇狂亂，風熱發庢者可定；痰厥失音，人事昏迷者可省，爲痰家之聖劑也。』此外，【瑞竹堂方】中有一神仙墜痰丸（黑牽牛、皂角、白礬），從其用藥來看，當爲吐、瀉兼用以逐痰。

    由上述可看出，逐痰法是順從痰勢而將其驅除於外，包括豁痰、滾痰、墜痰、達痰等法，實則是通過涌吐或通腑而逐痰外出，以解氣閉竅蔽之急。至於滌痰、導痰等祛痰法，看似應屬逐痰法，但察滌痰湯（天南星、半夏、枳實、茯苓、橘紅、石菖蒲、人參、竹茹、甘草）與導痰湯（半夏、天南星、橘紅、枳實、赤茯苓、甘草）的藥物組成，實際並未逐痰於外，只是化痰力量較強而已。由於逐痰藥力峻猛，無論吐、瀉均易傷正，因而虛者忌用，實者也只能暫用。

    綜上所述，祛痰法有多種多樣，但概括起來無外乎兩類，即化於內與逐於外，而相應的化痰與逐痰其實具有治則的意味，具體治法如【醫林繩墨】所言：『熱痰則清之，濕痰則燥之，風痰則散之，郁痰則開之，頑痰則軟之，食痰則消之，在上者吐之，在中者下之，在下者提之。』作爲常用的治法之一，祛痰法仍有許多內容待深入研究。而研究一定要具備一個前提，即概念清晰、分類規範。做不到這一點，再多的研究也無多少實際意義。查閱文獻，以往祛痰法的研究值得反思的地方應不算少。