【傷寒雜病論】：原創辨證論治思想

    •在長達半個多世紀的時間，大量中醫著作、教材甚至中醫辭典，都寫有【內經】含有『辨證』『辨證論治』或『辨證論治的思維方法』的論述。筆者在此提出質疑，『辨證』與『辨證論治』思想真的是源於【黃帝內經】嗎？細究【內經】中『證候』及『證』的論述，可見【內經】時代只有辨病思維，尚無【傷寒雜病論】的『辨證』思維概念。

    •【內經】創立的辨病、辨病論治，以及針對疾病病因病機診斷和治療的臨床學術思想，爲後世醫家思考、尋求辨病求因的科學方法建立了思想前提。但辨證及辨證論治的思想是源於【傷寒雜病論】，而不是源於【內經】。

    當代醫家、醫著、教材，甚至辭典關於【內經】與『辨證』和『辨證論治』關係的論述很多，諸如1963年人民衛生出版社出版的王冰注【黃帝內經素問】之『內容提要』曰：『全書運用陰陽五行學說，著重說明了因時、因地、因人制宜的「辨證施治」的治療原理』；1980年科學技術文獻出版社出版的清代醫家高士宗著【黃帝素問直解】之『方序』曰：『【黃帝內經】……對臨床診斷治療的手段和要求是：「辨證論治」，強調因人、因時、因地制宜。』 1984年上海科技出版社出版的甄志亞主編【中國醫學史】曰：『中醫學有兩個最顯著的特點，一是整體觀念，二是辨證論治，兩者在【內經】中均有充分反映……。』2012年中國中醫藥出版社出版的『十二五』規劃教材【方劑學】載：『【黃帝內經】……總結出有關辨證、治法與組方原則……等理論』、【中醫各家學說】載：『【黃帝內經】……分別從臟腑、經絡、病機……及辨證治療的方法，進行了比較系統、全面的綜合敘述。』有學者認爲『【黃帝內經】……最顯著的特點是體現了整體觀念和辨證論治。……東漢張仲景……著成【傷寒雜病論】，……使【內經】辨證論治的思維方法與臨床實踐密切結合起來。』2004年版【簡明中醫辭典（修訂本）】解『黃帝內經』條爲：『……闡述中醫基礎理論、辨證論治規律、病證等多方面內容，奠定了中醫學的理論基礎。』還有學者講：『【黃帝內經】以外感寒熱病爲研究對象，爲其提供辨證施治的依據……亦作爲內傷寒熱病辨證施治的理論源頭。』等等。

    在長達半個多世紀的時間，大量中醫著作、教材，甚至中醫辭典，都寫有【內經】對『辨證』『辨證論治』『辨證治療』或『辨證論治的思維方法』的論述，似乎成了『萬口合附，並爲一談』的『不易之論』。筆者在此提出質疑——這是真的嗎？『辨證』與『辨證論治』思想是源於【黃帝內經】嗎？本著對中醫學經典著作之研究，惟研究者，終當以經典原著、原文爲基礎、爲依據、爲根本；而對研究者之研究，又當以批判的眼光審視，追根溯源，予以明辨與澄清，供學術界討論和再批判。

    【內經】論『證候』及『證』的真正內容

    1.證候一詞，唯見於隋•楊上善撰注【黃帝內經太素】，即只在其『卷第十七 證候之一』的卷名出現一個『證候』概念。然而，其正文的原文中並無『證候』二字。在楊注中卻出現『病候』『病』或『無病』之注釋。如正文有論曰：『青如翠羽者生，黑如鳥羽者生，赤如雞冠者生，黃如蟹腹者生，白如豕膏者生，此五色見而生者也。』其注釋曰：『此五者，皆病候不死者色也。』對『生於心，如以縞裹朱；生於肺，如以縞裹紅……此五藏所生之榮也』的注釋爲『此五者，皆是無病平人之色也。』而正文『目色赤者病在心，白在肺，青在肝，黃在脾，黑在腎，黃色不可名者病在胸中』，則直接論述了目之五色與五藏病的相應關係，或候目之五色便可知其相應五藏病之所在。可見，當時所謂『證候』即指病候（病的臨床症狀表現）。特別是中醫學術界有共識：楊上善撰注的【黃帝內經太素】是現存最古【黃帝內經】傳本，其注釋更近古義。楊上善對【黃帝內經太素•卷第十七 證候之一】所論述的五色所見，注釋爲病候、病或無病，從一個側面反映了【內經】時代只有辨病（思維），尚無【傷寒雜病論】的『辨證』（思維）概念。

    2.單詞『證』字，只見於唐•王冰次注【黃帝內經素問•至真要大論】曰：『氣有高下，病有遠近，證有中外，治有輕重，適其至所爲故也。』其中『證有中外』是【內經】（包括王冰次注【黃帝內經素問】八十一篇、【靈樞】八十一篇）以及【黃帝內經太素】）原文中絕無僅有的關於『證』的論述。如果不是王冰在編次整理【黃帝內經素問】時編入『七篇大論』，恐怕連『證有中外』這唯一有關『證』的論述也沒有了。全部【內經】原文只一個『證』字，僅一句『證有中外』關於證的論述，並沒有『辨證論治』概念或與其相近的概念，怎能體現王冰次注【黃帝內經素問】『著重說明了因時、因地、因人制宜的「辨證施治」的治療原理』？怎能講【內經】『充分反映』『辨證論治顯著特點』或『闡述辨證論治規律』？難道這一句『證有中外』，就鋪設了『【內經】……在臨床上開闢了辨證論治的道路』的基石嗎？

    從王冰的注釋看『證有中外』之『證』的內涵

    【內經】是中醫學最權威的經典著作之一。然而，因其過於久遠，後人對其中的許多文字、語句、內容不僅難讀、難解，還會產生誤讀、誤解；而對經典的誤讀、誤解，會讓人們誤識或歪曲古人的本意。如王冰對【素問•至真要大論】曰：『氣有高下，病有遠近，證有中外，治有輕重，適其至所爲故也』一段經文的注釋爲：『藏位有高下，府氣有遠近，病證有表里，藥用有輕重，調其多少，和其緊慢，令藥氣至病所爲故，勿太過與不及也。』將『病有遠近，證有中外』注釋爲『病證有表里』。這裡首先需明確【素問•至真要大論】原文爲『病有遠近，證有中外』，『病』與『證』是分別論述而有分判的。顯然在【內經】已明確了病與證分明是兩個不同的概念。所以對『病證有表里』這一關鍵詞又可有兩種理解：指病的『證』有表證和里證；或指病有表病、里病；證有表證、里證。均提示臨床要注意辨識病有表病與里病，證有表證和里證。乍看雖無明確的『辨證』概念，卻似乎有了『辨證』之寓意。恐怕這就是造成將【內經】原本是講究辨病和辨病論治的實質誤解爲辨證及辨證論治的根本原因。因此需要進一步明確【內經】僅有的這一個『證』字的真切含義是什麼？

    王冰次注【素問】，常將原文的『病之狀』（病的症狀）或『病能』（病態，即病的形體狀態、症狀表現）注釋爲『證』或『形證』。如王冰對【素問•陰陽應象大論】曰：『故先痛而後腫者，氣傷形也；先腫而後痛者，形傷氣也。』的注釋爲『先氣證而病形，故曰氣傷形；先形證而病氣，故曰形傷氣。』 對【素問•標本病傳論】曰：『謹察間甚，以意調之』的注釋爲：『間，謂多也。甚謂少也。多，謂多形證而輕易。少，謂少形證而重難也。以意調之……』此『形證』者，均指形體症狀也。對【素問•脈要精微論】曰：『癉爲消中』的注釋爲：『消中之證，善食而瘦』，即把消中病的症狀『善食而瘦』稱之爲『證』。對【素問•玉機真藏論】曰『大骨枯槁，大肉下陷，胸中氣滿，喘息不便，其氣動形，期六月死，其真藏脈見，乃予之期日』的注釋爲『……見是證者，期後一百八十日內死矣。』又對『大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內痛引肩項，身熱脫肉……真藏見，十月之內死。』注釋爲『……見斯證者，期後三百日內死。』均把『大骨枯槁，大肉下陷，胸中氣滿，喘息不便……』症狀注釋爲『證』。尤其對【素問•氣交變大論】曰：『民病胸中痛，脅支滿，兩脅痛，膺背肩胛間及兩臂內痛』的注釋：引『新校正云：詳此證與火太過甚則反病之狀同，傍見【藏氣法時論】。』更說明『證』即『病之狀』矣。對【素問•至真要大論】所論述的：『少陽之復，……驚瘛咳衄，心熱煩躁，便數憎風，……面如浮埃，目乃膶瘛，……口糜嘔吐逆，血溢血泄，……惡寒鼓栗，……』諸多症狀的注釋爲『如是之證，皆火氣所生也』等等。如是者，『證』即症也，王冰之注『病證有表里』，即『病症有表里』。則『證有中外』之『證』字，只是指『症狀』而言， 沒有【傷寒雜病論】或當今『辨證論治』的『證』的含義了。

    方藥中與許家松著【黃帝內經素問運氣七篇講解】，將『證有中外，治有輕重』講解爲：『「證」，指病證。「中外」，此處指深淺，亦指表里。「中」，指病深，病在里。「外」，指病淺，病在表。「輕重」，指處方的輕重。全句意即病有淺有深，因此處方用藥上也就有輕有重。病淺者處方用藥宜輕，病深者處方用藥宜重。』把『證有中外』講解爲病有淺（病在表）有深（病在里），可謂熟諳【內經】真諦，貼切入微地做出符合【內經】原創辨病及辨病論治學術思想真實世界的講解。

    另外，張登本、孫理軍主編的【王冰醫學全書】指出，『王冰次注【素問】的貢獻』：『王冰的功績主要反映在編次整理、訓詁解惑、醫理髮揮、匯存文獻、傳承運氣五個方面。』並講：『王冰有極廣博的文學和醫學素養以及很高深的醫學造詣，因而他對【素問】經文的4479條注文中，以疏通經文的奧義爲其主旨。……發明經義，弘揚拓展醫理。（1）系統地發揮了養生理論……（2）陰陽理論……（3）病機理論……（4）病因理論……（5）腧穴理論……』而且對王冰功績的概括，是以綜合國內醫家論述的文獻爲依據，卻沒有關於【素問】對辨證及辨證論治的發揮；王冰的4479條注文中亦未見有關辨證及辨證論治的注釋。如果辨證論治是【內經】的顯著特點之一，精於『發明經義，弘揚拓展醫理』的王冰豈能不予以闡釋和發揮？

    【內經】有『辨』和『證』字卻無『辨證』概念

    如前所述【內經】僅在【素問•至真要大論】所論『證有中外』出現一個單詞『證』字；而『辨』字見於【靈樞•決氣】曰：『余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以爲一氣耳，今乃辨爲六名，余不知其所以然。』；【靈樞•五閱五使】曰：『五官不辨，闕庭不張，小其明堂，蕃蔽不見，……如是者，雖平常殆，況加疾哉。』【靈樞•五色】曰：『五色之辨，奈何？黃帝曰：明堂骨高以起，平以直，……五官惡得無辨乎？雷公曰：其不辨者，可得聞乎？黃帝曰：五色之見也，各出其色部。……』等。可見【內經】時代有『辨』字，用『辨』字。然而，【內經】全書原文卻沒有『辨證』之說，未形成辨證概念。說明【內經】並沒有『辨證』思維和觀念，更沒有『臟腑辨證』之論，也沒有形成『辨證論治的思維方法』。

    【素問•異法方宜論】有關辨病論治的闡述

    有學者講：『在【素問•至真要大論】【素問•異法方宜論】等篇中，皆有關於辨證論治的論述。』（【北京中醫藥大學中醫學家專集】）僅就【素問•異法方宜論】來說，凡是認真閱讀、研究過該篇者，都知道該篇清楚明白論述的乃是不同地區、不同自然環境、地理、氣候、生活條件、飲食習慣等，對人體生理、體質所產生的影響，以及與疾病發生的密切關係。從而概括地說明東方、西方、北方、南方、中央等不同地區有不同的多發病、常見病的發病因素和病因病機，需要因時、因地、因人不同採取不同的治療方法。

    該篇原文論述的全是『病』及其病因病機和治則、療法，開篇即是『黃帝問曰：醫之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？』講的是『治病』『一病而治各不同』。岐伯之對曰也皆言病及針對病的病因病機而選擇相應治則或療法，如『故東方之域，……其民食魚而嗜咸，……魚使人熱中，鹽者勝血，……其病皆爲癰瘍，其治宜砭石……。西方者，……其民華食而脂肥，故邪不能傷其形體，其病生於內，其治宜毒藥……。北方者……藏寒生滿病，其治宜灸焫……。南方者……其病攣痹，其治宜微針……。中央者……故其病多痿厥寒熱，其治宜導引按蹻……故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。』講的全是辨病論治的大體，毫無『關於辨證論治的論述』的蛛絲馬跡。

    另外，1963年版王冰注【黃帝內經素問】之『內容提要』曰：『全書……著重說明了因時、因地、因人制宜的「辨證施治」的治療原理』；【黃帝素問直解】之『方序』曰：『【黃帝內經】……對臨床診斷治療的手段和要求是：「辨證論治」，強調因人、因時、因地制宜。』似把『因時、因地、因人制宜』作爲辨證論治的特徵。其實，辨病論治也強調因時、因地、因人制宜，【素問•異法方宜論】講的便是因時、因地、因人制宜的「辨病論治」的治療原理，而非『因時、因地、因人制宜的「辨證施治」的治療原理』。

    【素問•熱論】對六經之病的闡述

    如前所述，【中醫各家學說】講：『【黃帝內經】是採用三陰三陽對熱病進行辨證。張仲景對傷寒病的辨證，吸收了【素問•熱論】的辨證方法』。然而，【素問•熱論】之原文曰：『今夫熱病者，皆傷寒之類也。……人之傷於寒也，則爲熱病，……其兩感於寒而病者，……。傷寒一日，巨陽受之，故頭項痛，腰脊強。二日陽明受之，……故身熱目疼，而鼻干，不得臥也。三日少陽受之，……故胸脅痛而耳聾。四日太陰受之，……故腹滿而嗌干。五日少陰受之，……。六日厥陰受之……。三陰三陽五藏六府皆受病，……其不兩感於寒者，七日巨陽病衰，頭痛少愈；八日陽明病衰，身熱少愈；九日少陽病衰，耳聾微聞；……兩感於寒者，病一日則巨陽與少陽俱病，則頭痛口乾而煩滿；二日則陽明與太陰俱病，則腹滿身熱，不欲食譫語；……』。皆論述的是『六經病』或『三陰三陽五藏六府皆受病』及其主要症狀，示人以如何辨識六經之病及其病的傳變等辨病方法，毫無辨證及辨證方法之說、之意耳。

    還原【內經】的真實世界，並沒有『臟腑辨證』的文字記載或相關論述；絲毫沒有關於『病證結合』的論述；更未發現其『病證結合的雛形』；根本沒有『對辨證治療的方法，進行了比較系統、全面的綜合敘述。』

    辨證論治思想源於【傷寒雜病論】

    筆者認爲【傷寒雜病論】是發揮【素問•熱論】有關六經病的辨病論述；參考【平脈辨證】（或【平脈】、【辨證】）等著述，構成了它的『辨某某病脈證並治』臨床診療疾病的『病證結合』思維體系和診療模式。其所論述的『辨某某病脈證並治』所包含的『六經辨病』，源於【素問•熱論】；而『辨脈』和『辨證』，乃源於【平脈辨證】。因爲【傷寒雜病論•原序】明明白白的講道：『乃勤求古訓，博採眾方，撰用素問九卷，八十一難，陰陽大論，胎臚藥錄，並平脈辨證，爲傷寒雜病論，合十六卷。』然而，當時參閱的『素問九卷』當爲【素問】和【九卷】，【九卷】即【針經】也稱【靈樞】。而當時【素問】尚無王冰補入的『七篇大論』，即無【至真要大論】篇，那麼其參閱的『素問九卷』則無『證』字。因此【傷寒雜病論】的『辨某某病脈證並治』之『證』，不是遺傳於現廣泛流傳的王冰次注【素問】之『證』這一基因；並非生發於【內經】之『證』字；顯然是受【平脈辨證】之啟發而首創傷寒六經病的『辨某某病脈證並治』理論與方法。而『辨某某病脈證並治』包涵辨病、辨脈、辨證、論治（『並治』）；若將『辨脈』納入『望聞問切四診』範疇，便成爲『辨病辨證論治』了，明示既要辨病和辨病論治，又要辨證和辨證論治；診斷是辨病與辨證相結合，治療是辨病論治與辨證論治相結合。所以，『病證結合』及辨證、辨證論治乃首創於【傷寒雜病論】。

    正如姜良鐸主編【中醫急診學】所講：『……【傷寒雜病論】一書……不僅創立了中醫學辨證論治的學術思想，……首次提出了「六經辨證學說」，建立了中醫急診學的「辨證救治體系」，對後世各學科的辨證論治體系均產生了深遠的影響。』 王永炎、魯兆麟主編【中醫內科學】指出，『辨證論治是內科臨床理論的基礎，它是漢代張仲景在勤求古訓，博採眾方，並結合自己的臨床體會，在【傷寒雜病論》裡首先提出並具體應用於臨床的。』李賽美，李宇航主編的【傷寒論講議】中講道：『【傷寒論】的學術成就，首推創立了六經辨證論治體系……也是我國現存最早的辨證論治專書。』如果斷定是【黃帝內經素問】『著重說明了因時、因地、因人制宜的「辨證施治」的醫療原理』或『【黃帝內經】……最顯著的特點是體現了整體觀念和辨證論治……東漢張仲景……著成【傷寒雜病論】……使【內經】辨證論治的思維方法與臨床實踐密切結合起來。』或『【內經】……在臨床上開拓了辨證論治的道路。』那麼，何談『【傷寒雜病論】一書，不僅創立了中醫學辨證論治的學術思想，……首次提出了「六經辨證學說」』，何談『辨證論治……在【傷寒雜病論》裡首先提出並具體應用於臨床的。』何談『【傷寒論】的學術成就，首推創立了六經辨證論治體系……也是我國現存最早的辨證論治專書。』

    到底是誰首創辨證論治？如此重大學術問題，不是當下極需要認真研討和澄清的嗎？

    筆者認爲，雖然【內經】無『辨證』和『辨證論治』概念，但從現代中醫臨床醫學看，證候（證之外候）和病候（病之外候）都是指病人的臨床表現（包括症狀、體徵、舌象、脈象等）而言；都是運用中醫理論對病人的臨床表現進行綜合、分析、判斷、推理，進行辨病診斷或辨證診斷的依據，即根據同一病人的當下臨床表現，而運用不同的理論和臨床思維，同時可做出辨病診斷，又可做出辨證診斷；在求其辨病診斷時，臨床表現便稱之病候；在求其辨證診斷時，臨床表現則稱之證候。辨證診斷過程即運用中醫理論對病候分析、歸納、判斷、推理、概括出病因、病位、病性、病機、病勢等『病因病機』的思維過程，也就是說辨證就是運用中醫理論對疾病的中醫病因病機的高度理論概括、抽象和升華而產生的獨特概念，辨證的本質就是審證求因；辨證論治的內涵或本質則是針對病因病機的審因論治，與【內經】強調針對疾病的病因病機治療思想一脈相承，是從方法學上對【內經】針對疾病的病因病機治療思想的發展。

    基於以上認識，可以說【內經】創立的辨病、辨病論治，以及針對疾病病因病機診斷和治療的臨床學術思想、方法，爲後世醫家思考、尋求辨病求因的科學方法——『辨證』，以及『辨病因病機論治』的有效方法——『辨證論治』奠定了思想基礎或建立了思想前提。但辨證及辨證論治的思想是源於【傷寒雜病論】，而不是源於【內經】。

    總之，筆者經過反覆精研細讀【內經】這部中醫學最權威的經典之一，再三考量、審慎思考，尚敢斗膽地說：在【內經】中，未能發現其具有原創性的辨證及辨證論治思想線索。認爲【內經】是辨證、辨證論治源頭的看法，當屬誤讀、誤解、誤傳。也許筆者學識淺薄，尚未挖掘、悟出【內經】還隱藏著辨證論治的玄機？敬請批判。