【清宮醫案】：由慈禧醫案說脾胃病治驗

【清宮醫案】：由慈禧醫案說脾胃病治驗

同治及光緒年間清宮醫案

    李東垣在【脾胃論】中提到『百病皆由脾胃衰而生』。脾胃是維持人體生命活動的重要臟器，在中醫臟腑學說中占有重要的地位。脾主運化，胃主受納，脾升胃降，生化氣血，滋長精氣，被稱爲『後天之本』。清宮御醫也頗爲重視，潛心研究脾胃理論，透過眾多醫案，可以發現其學術思想在此方面的諸多體現。

    清宮之中，皇家養尊處優，恣食肥甘厚味，加之受飲食習慣影響，患脾胃病者較多；其中，慈禧醫案的記載可謂現存最全者。慈禧一生，常患氣滯、食積、泄瀉等症。筆者以慈禧醫案爲例，淺述對宮廷脾胃病遣方用藥理論之理解。

    重調脾胃 氣機升降

    脾胃居於中焦，是全身氣機的樞紐，脾胃氣機升降失常則『脾陽不主運化，胃腑不能宣達』。胃爲六腑之一，六腑者，以通爲用，以降爲順，胃氣滯逆則致胃脘、腹部痞悶脹滿、疼痛不適等諸多症狀。清代醫家葉天士認爲『脾宜升則健，胃宜降則和』，宮廷御醫亦很注重脾胃氣機升降的調和。

    如光緒32年2月23日，慈禧脈案載：

    『莊守和、張仲元請得皇太后脈息，左關稍弦，右寸關沉滑。胃氣壅滯，頭目不爽，謹擬升清降濁之法調理。

    枳殼一錢五分，厚朴一錢五分，元明粉一錢，甘草五分。

    引用一捻金（人參、牛黃、二丑、檳榔、生軍、硃砂）八分，水煎服。

    以方測證，慈禧頭目不爽之患，主要責之中州阻滯，氣機不得升降所致。故用此方理氣寬中，煎湯送服一捻金清熱通滯，共達通下除積之目的，俾胃氣得降，而脾氣自升，諸症遂愈。

    益氣補脾 甘潤養胃

    在整理研究過程中不難發現，清代宮廷御醫在治療脾胃病的過程中繼承了李東垣甘溫昇陽、益氣補脾的思想；臨證時，對於脾胃虛弱的人，喜用四君子湯益氣健脾。光緒脈案中所載脾胃虛弱、陰液不足之證，用四君子湯加砂仁、石斛治療。調理脾胃的方子中配伍沙參、麥冬、石斛等甘潤養胃之品。

    這樣的方劑不勝枚舉，正如清宮醫案所述『操東垣論脾胃之意，而不用其方，正欲脾胃陰陽之適當耳。』蓋東垣治脾胃，著重升脾陽而忽視養胃陰，清宮御醫不僅注重養胃陰，而且脾陽胃陰兼顧。

    症分輕重 善用消導

    消食導滯法屬於八法中消法的範疇，主要用於因傷食而出現食慾減退，噯腐吞酸，胸脘痞悶等症。根據食滯之程度，患者體質之異同，其治療又有輕重之分。

    通常輕症以『進食不香，納運不暢』爲特點，則宮廷常用三仙飲（即以焦三仙爲基礎加減）、加減思食丸（由神曲、麥芽、佛手、烏梅、宣木瓜、雲苓、甘草組成，對於食滯所致納食不香，口乾不渴，兼有嘈逆者療效好）等。

    重症臨床以惡食，噯腐吞酸，腹脹時痛，大便秘結爲特點，舌苔多黃厚膩，脈象沉滑。

    清宮常用方包括木香檳榔丸：木香、檳榔、青皮、陳皮、廣術（燒）、黃連、商枳殼（麩炒去瓤）、黃柏、大黃、香附子（炒）、牽牛。

    溫中化飲湯：香附、鬱金、厚朴、赤苓、杜仲、續斷、五靈脂、炮姜、豬苓、焦三仙。

    清熱化滯湯：蘇梗、厚朴、葛根、黃芩、川連、炒梔、陳皮、枳殼、炒神曲、天花粉、制半夏、甘草。

    攻補兼施 以攻爲主

    『髒者藏精氣而不瀉，腑者傳化物而不藏。』因此，攻邪藥和補益藥在脾胃病的治療中不能截然割裂。

    攻邪之餘，須記脾胃正氣易損，應輔以健脾補氣之品；補益之時，須知胃府『以通爲用，以降爲順』，應佐以消導之類。

    宮廷御醫立法處方嚴謹，以善用通腑法著稱，縱觀清宮醫案，不難發現承氣湯等峻猛之劑，但也常於方中配伍人參、白朮等健脾益氣。

    如光緒30年後，慈禧年近古稀，體質漸弱，雖爲胃腸蓄有滯熱之症，但其治療用補中兼化之法調理：人參、枳實、廣陳皮、焦三仙、厚朴。雖有承氣之意，但加用人參補中扶正，以防虛虛實實之虞，確實得當。

    宮中之人，平素恣食膏粱厚味，停飲積滯較多，故無論是臨證之時，還是家常防病均以消導通利爲主。古人謂『六腑以通爲補』，清宮對於脾胃病的治療以及平素調理方中，常用消導通利之劑，值得我們研究、借鑑。

    急危重症 顧護胃氣

    中醫認爲，人以胃氣爲本。年老體弱之人、久病之後，醫藥交相攻伐，胃氣告匱，若蘇其胃氣，對於危重症之恢復大有裨益。慈禧臨終前就曾以飲食療法和養胃氣。

    御醫施煥於光緒34年10月21日擬方爲：『粳米飯鍋巴培焦研極細末，陳年火腿骨煅研極細末，二味等分共研勻，以紅白糖和淡橘紅水調羹，另用烏梅五錢，甘草一錢煮水徐徐咽之。』

    此方效否姑不置論，但是危急重症之時仍注意顧護胃氣的思想，確屬難能可貴。

    此外，清宮醫案中還可見武英殿之痢疾應用飲食療法，轉危爲安之實例。在後續的文章中，對於急危重症的不同調治方法會有專門的介紹，以供臨證之時學習、參考。