謹守病機的三境界

    王國維在【人間詞話》裡，談到治學要經過三個境界。筆者認爲，中醫辨證在『謹守病機』的旗幟下，也有三個境界。要在『常規辨證』（病性病位）的基礎上，給予宏觀的整體洞察（獨上高樓，望盡天涯路）和微觀的一步到位（那人卻在，燈火闌珊處）。

    『六經』分爲實、虛兩大類：實爲陽（即六經的『三陽』）；虛爲陰（即六經的『三陰』）。實證分爲在表（即太陽）、在里（即陽明）。虛證分爲在里之中焦（即太陰）、在里之全身（即少陰）。虛實錯雜在里：偏於實爲少陽，偏於虛爲厥陰。六經只有『太陽』屬表，其他皆屬里（含半表半里）。如上六經框架，可以確定辨證論治的大方向。而包含於六經框架之內具體病性『虛實、寒熱、氣血津液』和具體病位『表里、上下、臟腑經絡』則是六經體系的『精細化』

【孔伯華推崇六經辨病】

    孔伯華是『傷寒溫病融會貫通學說』的代表人物，在【時齋醫話】中，將傷寒溫病進行融會時說：

    『病有千端，治法萬變，莫不統寓於六經之中。仲景所著【傷寒雜病論】不但是方法俱備之全書，而且法外有方，方外有法，統賅百病，是一切疾病辨證論治之總則。

    葉天士之衛氣營血辨證施治，乃說明溫病之輕重淺深所表現之階段有別，並非病邪之真入衛入氣、入營入血也。吳鞠通之三焦分證，亦說明溫病之輕重淺深，而並非病邪果真據於上焦、中焦、下焦之意。皆足以羽翼仲景者，此等處慎勿拘執。』

    而且，孔伯華所云『六經』，已經包含、覆蓋所有『病性病位』而無遺漏。

    如他說：『【傷寒雜病論】一書所體現辨證論治理論，以及所收載方藥，不僅將中醫學歷來之病因學說、臟腑學說、經絡學說，以及四診兩綱六要之辨證方法，統統聯繫起來，並且總結出汗、吐、下、和、溫、清、補、消八法，使中醫學辨證施治的理論得到較完整的體現……』

    『【傷寒雜病論】之內容，主要爲立六經提綱，分證候歸類，亦即將病的證候分爲太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六大類，便於辨證、決定治療，如論中所指太陽病、陽明病之類，即此義耳。但仲景所稱之病，實際乃證候之類群也，此皆【傷寒雜病論】之特點，爲後世著作之所不能及者。仲景之大法，據表、里、寒、熱、虛、實以辨證論治者也。』

    有人會說，中醫的辨證論治能夠辨病性（虛實、寒熱、氣血津液）、病位（表里、上下、臟腑經絡）就可以了。爲什麼以善治溫病而聞名的孔伯華，如此推崇六經大法呢？爲什麼胡希恕在辨析『六經、八綱（含氣血津液）』的基礎下，又提出『方證是辨證最後的尖端』呢？

    筆者在孔伯華『傷寒溫病融會貫通』和胡希恕『六經-八綱-方證』學術思想的基礎上，試對『謹守病機』的境界進行闡釋。

【從王國維說中醫辨證三境界】

    王國維在【人間詞話》裡，談到治學要經過三個境界。筆者認爲，中醫辨證在『謹守病機』的旗幟下，也有三個境界。

    第一：昨夜西風雕碧樹，獨上高樓，望盡天涯路。對應宏觀辨證：治病大法(六經辨證)。

    第二：衣帶漸寬終不悔，爲伊消得人憔悴。對應常規辨證：病性病位。

    第三：眾里尋他千百度，驀然回首，那人卻在，燈火闌珊處。對應微觀辨證：方證藥證。

    在中醫臨床中，幾乎所有的中醫同仁，都會爲辨病性（八綱辨證、氣血津液辨證、六淫辨證等）、辨病位（臟腑經絡辨證等）而『衣帶漸寬終不悔』。並將病性和病位各自一分爲三，病性分爲虛實、寒熱、氣血津液；病位分爲表里、上下、臟腑經絡。而病性具體可分爲陽氣盛（實熱、氣滯），陰津血盛（實寒、水濕、痰、飲、食積、血瘀）；陽氣虛（陽虛、氣虛），陰津血虛（陰津虛、血虛）。

    而對於辨證論治的兩極——宏觀辨證和微觀辨證，或許不夠重視。

    誠然，如果病性、病位清晰、典型，比如單純的血虛證、典型的氣滯血瘀證，相應的方藥自然『手到擒來』。然而，臨床更多見的是虛實夾雜、寒熱錯雜、氣血津液兼雜、表里同病、臟腑同病。

    此時，若要對病機有更清晰、準確的把握，就要在『常規辨證』（病性病位）的基礎上，給予宏觀的整體洞察（獨上高樓，望盡天涯路）和微觀的一步到位（那人卻在，燈火闌珊處）。

    宏觀辨證，是具有『治病大法』高度的辨證大法，當然前提是要能夠兼容並包所有病性病位，但更重要的是，要能夠『跳出』具體病機，能對錯綜複雜的常規病機進行宏觀俯瞰。

    而微觀辨證則是『病因、病機』的常見組合，直接以方證藥證（乃至方證藥證與方證藥證的組合，如小柴胡湯加生石膏合吳茱萸湯）的形式讓醫者『一步到位』直接把握具體的病機。當然，目前教材中提及的常用方劑，並未完全覆蓋所有的微觀辨證，尚需我們補足補齊『基本微觀辨證』的『漏網之處』。

    由此說中醫辨證三境界，並無高低上下之分，也無先後順序之別，三者乃是一體，只不過從不同入口『謹守病機』而已。

【宏觀辨證需要考慮三個問題】

    那麼，到底如何用『宏觀辨證（治病大法）』來統攝所有『病性病位』呢？筆者的考慮是，不管以什麼來分，要解決幾個不可迴避的臨床焦點：

    宏觀辨證要完美包容『八法』

    運用臨床八法多爲，表證——汗；實證——汗吐下消；虛證——補；虛實錯雜——和；寒證——溫；熱證——清。問題的焦點是：【傷寒雜病論】中特別強調的『汗吐下』，如何確定其陰陽屬性？

    但若用寒熱來定陰陽，則汗法、吐法、下法各有陰陽。比如，大承氣湯的『寒下』（實熱+結）、大黃附子細辛湯的『溫下』（實寒+結）分別隸屬陽明病（定義：熱在里則爲陽明）、太陰病（定義：寒在里則爲太陰）。

    若用虛實來定陰陽，則大承氣湯的『寒下』（實熱+結）和大黃附子細辛湯的『溫下』（實寒+結）同屬陽明病（定義：實在里則爲陽明）。

    筆者認爲，若用寒熱來定陰陽，八法中的『汗吐下』各有陰陽之分，而『溫清』則單屬陰或單屬陽，不甚明了；若用虛實來定陰陽，八法中的『汗吐下』則單屬陽，而『溫清』分別各有陰陽之分。

    宏觀辨證要全部包容『病性病位』

    病性病位辨證包括教材說的八綱、氣血津液、臟腑經絡。

    很多傷寒名家對於三陰三陽的分類，以寒熱來定陰陽，但如此一來，氣血津液（氣滯、血瘀、水濕痰飲食積、氣虛、血虛、津虛）應當歸到陰類，還是陽類呢？特別是氣血津液若屬不偏寒熱的『平性』時，應當歸屬陰陽的哪類呢？如果不能夠歸入，說明理論體系仍然不是最完美的。

    筆者認爲，若用寒熱來定陰陽，不便於把氣血津液歸入『三陰三陽』六經，氣血津液往往以『六經兼證』出現。而用虛實來定陰陽，則很容易把『寒熱、氣血津液』歸入陰陽六經，寒熱氣血津液直接以『六經本證』出現。

    綜合，用虛實來定陰陽，較之以寒熱來定陰陽，可能更方便臨床的應用。

    宏觀辨證要突出準確與廣度深度

    對於醫生來說，判斷理論優劣的唯一標準，就是臨床使用的便利。誰解讀的傷寒論體系，能夠包容和解決更多臨床問題，誰解讀的就更好。如果你解讀的六經辨證能針對傷寒、溫病、雜病等各家學說，那麼，你對六經辨證的使用範圍就可定位於『盡賅百病』。

    當然，各家學說各有所長，不能互相代替。筆者並無用六經辨證取代其他辨證的意思，只是在此強調：各位名家對六經辨證的理解，的確有著廣度和深度的不同。

    綜上所述，筆者經過反覆權衡對比，最終決定採用『以虛實定陰陽』的方式。

【『六經』以虛實定陰陽】

    『六經』分爲實、虛兩大類：實爲陽（即六經的『三陽』）；虛爲陰（即六經的『三陰』）。

    實證分爲在表（即太陽）、在里（即陽明）。

    虛證分爲在里之中焦（即太陰）、在里之全身（即少陰）。

    虛實錯雜在里：偏於實爲少陽，偏於虛爲厥陰。

    六經只有『太陽』屬表，其他皆屬里（含半表半里）。

    如上六經框架，可以確定辨證論治的大方向。而包含於六經框架之內具體病性『虛實、寒熱、氣血津液』和具體病位『表里、上下、臟腑經絡』則是六經體系的『精細化』。

    當面對臨床中的虛實錯雜時，首先需要確定虛實錯雜的『大方向』（總體上偏於實還是偏於虛）。比如，中醫藥院校【方劑學】7版教材，把真武湯列入水濕證之類別。從水濕證的角度來看，虛實錯雜的真武湯證，雖然有水濕證的實證，但大方向或者說總體而論並非實證而是虛證，爲虛在里之全身（即少陰）。

    不辨明大方向（即六經），則會發生根本的方向性錯誤。倘若看到真武湯證的水濕證而偏重攻邪利水，治『實在里』而不顧及『虛在里』，可能會出現嚴重的誤治。當然，辨明六經的大方向，也要辨明精細的路徑所在，即具體的病性和具體的病位。

    如真武湯證大方向爲『虛在里之全身（即少陰）』，又有水濕之實，治療當治實不忘治虛，應偏重補虛溫陽，輔以利水滲濕。真武湯證所謂『陽虛水泛』之病機，因果、主次關係爲：陽虛爲因、爲本、爲主，而水泛爲果、爲標、爲次。因果主次不分，開口動手便錯。

    故對於『六經辨證』，各家學說雖異。但如果讓我們求同存異，給出『通用的語言』，則不外乎皆爲『病性（虛實、寒熱、氣血津液）和病位（表里、上下、臟腑經絡）』，以病性來定義六經的『八綱氣血派』，則離不開對病位的辨別；以病位來定義六經的『臟腑經絡派』，則離不開對病性的辨別。

    而六經辨證，辨別出了太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰的『大方向』，還要細辨具體病性『虛實、寒熱、氣血津液』和具體病位『表里、上下、臟腑經絡』。

    筆者以八法爲六經辨證的理論基礎，表證即『太陽病』用汗法；實證在里即『陽明病』用瀉法（汗吐下消）；虛證在里即『太陰病（局部）、少陰病（全身）』用補法；虛實錯雜即『少陽病（半表半里）、厥陰病（在里）』用和法。至於清法、溫法，則附庸於其他治法。

    具體來說：

    無論是實寒在表（風寒）、還是實熱在表（風熱），還是不偏寒、不偏熱的平性在表（風邪），還是水濕在表（風水/風濕），皆可歸入『太陽病』的範疇，即表證。

    無論是單純的實熱、氣滯、實寒、水濕痰飲食積、血瘀在里，還是多種實證的複合，皆可歸入『陽明病』（實證在里）的範疇。

    無論是單純的陽虛、氣虛、陰虛、血虛在里，還是多種虛證的複合，皆可歸入『太陰病、少陰病』（虛證在里）的範疇。

    虛實錯雜≠虛實夾雜

    因爲『虛實錯雜』的情況在臨床中最爲常見，所以，我們所單列的『虛實錯雜』在里的『少陽』與『厥陰』，是全部『虛實錯雜』中的典型情況，若單用『瀉補溫清』就會顧此失彼，必須另闢蹊徑，以『和解』之法（瀉補溫清兼施）而兩顧之，否則，虛實錯雜的範圍就太廣泛了，反而不便於臨床應用。

    虛實錯雜在里『偏實』（含半表半里，如小柴胡湯證），稱爲『少陽』。虛實錯雜在里『偏虛』（如烏梅丸證），稱爲『厥陰』。

    既然『虛實夾雜』爲極其普遍的病性，實則攻之，虛而補之，臨床上也好應對，但是必須注意的是：對於『虛實夾雜』的『多重病機』，病機和病機之間的關係，既可以是『因果』關係，也可以是沒有或不見得必有因果關係的『並列』關係，甚至還可以是『兩難』關係。

    若是『因果』關係，治療上只需要『治病求本』或者『標本兼治』就可以了；若是『並列』關係，則俗稱『並病合病』，治療上只需要『合方』就可以了。

    但若是『兩難』關係，顧此失彼、左右爲難，則治療起來就頗爲棘手，必須以『和解』法而兩顧之。（注意：不是權衡緩急輕重，『兩害相權取其輕』）

    所以，我們把『顧此失彼、左右爲難』特別突出的『虛實夾雜』的特例單列出來，名之爲『虛實錯雜』，意思是，如果稍不小心，就容易釀成大錯！

    其實，很多教材上把『虛實夾雜』和『虛實錯雜』列爲同義詞，甚至認爲是一個詞的不同說法，我們之所以用『虛實錯雜』來指代少陽病、厥陰病，並非玩單純的文字遊戲，而是在語重心長地突出一個『錯』字，給臨床者一個文字上的警醒。

    那麼，少陽病、厥陰病的『虛實錯雜』與普通的『虛實夾雜』有何差異？

    我們把治病大法之『和法』，界定爲治療『虛實錯雜』的這類特殊情況，也就是治療『顧此失彼、左右爲難』的特殊情況。其他『虛實夾雜』證的多重病機屬於『因果關係』、『並列關係』；而少陽病和厥陰病作爲『虛實錯雜』證，其多重病機則屬於『兩難關係』。

    換言之，倘若治療普通的『虛實夾雜』證，單用治實或單用治虛之法，或許可以取得一定的療效。而倘若治療特殊的『虛實夾雜』證即少陽病、厥陰病，倘若單用治實或單用治虛之法，則不但不能取得一定的療效，還往往導致病情因爲顧此失彼而有所加重。

    基於這種臨床現況，我們才必須把『虛實錯雜』的少陽病、厥陰病，從普通的『虛實夾雜』的『陽明病、太陰病、少陰病』的組合中『單列』出來。

    至於少陽病和厥陰病的區分，我們通常在臨床上把『實熱或氣滯在半表半里』，稱爲少陽病，如小柴胡湯證、四逆散證；而把除了少陽病之外的其他『虛實錯雜證』，稱爲厥陰病，如逍遙散、半夏瀉心湯證、柴胡桂枝幹薑湯證、當歸四逆湯等。

    所謂『半表半里少陽證』，筆者認爲是『在里』的特例，也就是說，病位：『在里之孔竅』（口腔、咽喉、眼睛、耳朵、鼻子等通常所云『既不純在表也不純在里』，即成無己所謂『半表半里』）；或『在里之少陽經』（胸脅、脅下、頭側等）,此時,病性既可以爲純實無虛（陽氣盛），也可以爲『虛實錯雜偏實』。

    爲了方便記憶，我們通常把『病性純實無虛，而病位在半表半里』歸屬進『病性爲虛實錯雜偏實，而病位在里』的類別。

    筆者認爲，雖然孔伯華對於六經的劃分並無明晰的具體論說，但筆者的六經體系，與其『傷寒溫病融會貫通』之六經定義或許有著深層契合，故撰此文求教於諸位賢者。