常見變證解析

    證，是疾病在某一階段或過程中病理實質的概括，反映的是病變現階段的主要矛盾，因而證具有階段性與動態性。在【中醫內科學】中，每個疾病所列舉的證型，即是反映了該病在病變過程中常見的病理類型。這些證型之間多數呈現爲無直接關聯、相對獨立的平行並列關係，但也有一些呈現爲因果關係，即一個證型是另一個證型演變的結果，此即所謂變證。茲就中醫內科常見的變證加以解析。

【變證的產生原因】

    以病因爲依據，內科疾病可分爲外感病與內傷病兩大類。外感疾病包括傷寒六經病證，溫病衛氣營血病證與三焦病證，都有著各自的傳變或演變規律，較爲明晰，此不贅言；內傷病以臟腑病證爲主體，同時包括氣血津液病證與肢體經絡病證。由於臟腑及其陰陽氣血之間存在著錯綜複雜的聯繫，加之病因多種多樣，因而在病變過程中發生演變就在所難免。但又因於體質千差萬別，經治過程有所不同，使得一些變證發生的規律性遠不像外感病那樣明顯。

    一般說來，一個內科病證出現變證，往往發生於以下情況下：

    1．邪強正弱 中醫學認爲，疾病的發生及發展是一個正邪相爭的過程，始終存在著正、邪之間的力量強弱對比和消長盛衰變化，並直接影響著疾病的發展和轉歸，邪勝於正則病進，正勝於邪則病退。因此，變證的發生即意味著疾病的發展與加深，也反映出邪盛正衰的內在基礎。

    2．臟腑關係 臟腑之間有著生克制化、經絡相聯、藏瀉、升降等的多重關係，因而基於整體觀念，任何一個疾病都存在著由表及里、由淺入深、由腑及髒、由經入絡、由局部到全身等的理論上的演變可能。但就臨床實際而言，發生變證的機率則取決定於病變的性質及臟腑的實際關聯度，如『見肝之病，知肝傳脾』（張仲景），『脾氣一虛，肺氣先絕』（李東垣），『五臟之傷，窮必及腎』（張景岳），等等，即是反映了更爲常見的臟腑傳變關係。

    3．體質因素 由先後天多種因素長期作用所形成的機體內在功能狀態，即爲體質。體質一旦形成，即可決定著發病的易感性及傾向性，如氣虛者易於感邪，陽虛者發病易寒化，陰虛者發病易燥化、熱化等。在這種不同的背景下，一些病證也會因此發生演變。

    4．失治誤治 疾病發生之後，所採取的措施直接影響著其轉歸預後。一般而言，失治會使病變漸深，日趨複雜，誤治則更易生變，甚而成爲壞證。

【變證的發生形式】

    基於臟腑、經絡及氣血陰陽的關係，內科病證發生變證除了【難經】所言的『順傳』、『逆傳』外，還有更多見的是病變自身的演變。

    1．順傳 母病及子和相乘傳變謂之順傳。如咳嗽、喘證及氣虛感冒中的肺氣虛，其實即是脾氣虛的變證，這一過程即所謂『土不生金』。又如胃痛、嘔吐、呃逆、痞滿、泄瀉等與肝氣相關的證型，均是基於『木克土』的生理關係而發生的犯胃乘脾的變證。

    2．逆傳 子盜母氣和反侮傳變謂之逆傳。如在虛損癆瘵病中，可見肺病及脾，子盜母氣，『久咳，損及中州，食減神倦，則肺無所資』（【臨證指南醫案】），進而成爲難治之候。再如咳嗽中的『木火刑金』、喘證中的『肺氣鬱痹』，均是『木侮金』的表現形式。

    3．自身演變 內傷雜病中，一些病理因素還有著自身特有的演變形式及路徑，形成了更爲複雜的病理結果。常見的有：

    氣鬱類證。氣行則血行，氣滯則血瘀，可見於胸痹、積聚等病證；氣鬱日久，有餘則化火，可見於郁證等。

    氣虛類證。氣爲血之帥，氣虛則無力推動血行，如中風中的『氣虛絡瘀』；氣可生血，因而血虛緣於氣虛，可見於心悸、眩暈等病證；中氣不足，升降無力則可致痞滿，升降紊亂可致嘔吐、呃逆，無力托舉則日久致陷，可表現爲臟器移位（如胃下垂、腎下垂、直腸脫垂等），也可致癃閉，當然氣虛未必致陷，但氣陷必因氣虛；氣虛無力固攝，血溢脈外則發爲血證；氣虛之甚即爲陽虛，因而可視陽虛爲氣虛的變證。

    瘀血類證。除氣滯外，還有多種病理因素可導致瘀血，如寒凝、熱結、痰阻及氣、血、陰、陽虧虛等，因而可見多種疾病的發生發展過程中，尤其是『久病多瘀』。

    痰濕類證。脾虛失運，停濕生痰，因而言『脾爲生痰之源』。痰濕既成，可隨其所停而致病，蘊於肺可致咳、喘，阻於胸可發胸痹，蒙於竅可致眩暈等。

    水飲類證。陽虛則氣化無力，津液因之不歸正化而停爲水飲。飲停於胃可致嘔吐，凌心可致悸動，射肺可致咳、喘。

    肝陽上亢。陽亢的病理基礎有二，一爲肝火上炎，具體演變過程一般爲：肝氣鬱結——氣鬱化火——肝火上炎——肝陽上亢——肝風內動；二爲陰虛，病變過程爲：陰液素虛或被耗——陰虛無以制陽——肝陽上亢。一旦陽亢於上，則可發爲頭痛、眩暈，甚至中風。

    此外，陽遏也是較爲常見的一個變證，可因於寒凝或濕、痰、飲、水等，阻礙了陽氣的流動，進而因失於溫煦可呈現局部怕冷，如胸痹中的痰濁閉阻、寒凝心脈，或礙於膀胱氣化，致小便不利，發爲水腫。

【變證的辨治要點】

    由上述可以看出，變證處於疾病發生之後的第二及其以上的階段，即病因—病位—病證—變證，實際上是一個虛實及標本轉換變化的過程。弄清這種轉化關係，對於治療方案的確立無疑具有重要意義。

    相比於疾病的初期或第一階段，其後的變證治療顯然更爲複雜。筆者認爲，對變證的處理當注意以下幾個方面：

    1．既病防變 這是中醫防治思想的基本要求，也是中醫臨床治療的基本理念。疾病發生之後，病情相對較爲簡單，這時若處置及時，方法得當，一般即可有效阻斷演進，避免變證的發生。如咳嗽因於風寒襲肺，即治以疏風散寒、宣肺止咳，就可防止邪氣內陷，變生里證而致病情纏綿。再如肺癰初期，若能及時明確診斷，治以疏散風熱、清化痰熱，即使不能完全阻止病情發展，但也可以消減癰勢，縮短病程。又如臌脹的發病，病機關鍵是肝、脾、腎三髒受損，氣、血、水停積腹中，初涉肝、脾，表現爲氣滯濕阻，實多虛少，治之較易；日久及腎，表現爲脾腎陽虛或肝腎陰虛，實少虛多，病情深重。要做到既病防變，其實還要求醫者通過臨床實踐，逐步諳熟病情的發展規律，不斷提高對病證演變的預見和預判能力。

    2．標本兼顧 由於失治或誤治等，變證由生。此時，變證的病理基礎爲本，變證本身爲標，治療時不能僅關注於標證，而應做到綜合考慮，標本兼顧。如咳嗽的『痰濕蘊肺』證，當以健脾燥濕治其本，化痰止咳治其標。再如心悸的『水飲凌心』證，當以溫補心陽治其本，化氣行水、寧心安神治其標。又如眩暈的『肝陽上亢』證，當以清肝瀉火或滋補陰液治其本，平肝潛陽治其標。只有把變證放在病變的整體、全程中衡量，才能準確把握，處置得當。

    3．因人制宜 體質因素在變證發生過程中起著重要作用，其所涉的內環境對疾病的演進一直產生著影響。一個病證通過治療，即使症狀消失，但也只是臨床痊癒。如果病理體質未能改變，病變基礎依然存在，那麼其後一旦遇到合適誘因，即會再次發病。因此，著眼於平素飲食結構、生活方式、性情狀態等的調整，不僅是防治變證的需要，更是預防疾病的需要。