複合病因致病探析

    眾所周知，中醫學的病因一般分爲外感與內傷兩大類，外感者包括六淫與疫癘之氣，內傷者包括情志、飲食、勞逸等。這些病因可以單獨致病，但就臨床實際來看，更爲多見的是以一種組合的形式而致病，如風濕、風寒濕、痰濕、濕熱等。這種兩個及其以上的病因組合體即是複合病因。由於這種組合體在多種疾病的發生過程中常以固定的形式出現，相合爲虐，密不可分，因此，深入研究複合病因的致病特點，對分析發病、確定證治無疑具有重要意義。

【複合病因的形式】

    關於複合病因的致病現象，中醫學早就有明晰的認識，如【素問•痹論】『風寒濕三氣雜至，合而爲痹也。』【素問•六元正紀大論】中的『風濕相搏』、『燥熱交合』等。其後，歷代醫家對於複合病因致病的認識日趨豐富而深刻，如【三因方】認爲：『風寒、風濕、風溫、寒濕、濕溫，五者爲並；風寒濕、風濕溫，二者爲合。』【素問玄機原病式】言：『夫六氣變亂而爲病者，乃相兼而同爲病，風熱燥同，多兼化也；寒濕性同，多兼化也』，明確指出了六氣相兼致病的現象及常見類型。【溫熱經緯】也說：『暑濕易於兼病，猶之冬月風寒，每相兼感。』【重訂通俗傷寒論】提出：『凡陽經表邪傳入太陰，往往脾濕與胃熱相兼。』

    茲舉例說明常見複合病因的致病形式：

    風之相兼 【內經】稱風爲『百病之始』（【素問•骨空論】）與『百病之長』（【素問•風論】，是因寒、濕、燥、熱諸邪每依附於風，在正氣處於絕對或相對虧虛的狀態時侵犯人體。也就是說，風因於升散、善行之性，在致病中往往擔當一個開路先鋒的角色。

    風挾寒熱，由皮毛或口鼻侵犯人體，即會形成表證中的兩個基本類型。若以衛表證（惡寒、發熱）爲主，兼見肺系症（咳嗽等），則診爲感冒；其他則還可引發咳嗽、喘證、頭痛、水腫（風水）等病證。

    風與燥合，多見於秋，每傷於肺，肺失宣潤、上逆而咳，臨證可見乾咳少痰，連聲作嗆，咽喉干痛，唇鼻乾燥，初起或見表證。若風合溫燥，還可發爲咳血。

    風挾濕邪，可犯頭、身，阻遏清陽或經脈，臨證可見頭痛如裹，肢體困重，大便或溏，苔白膩等。

    若風與寒濕，或濕熱相合，閉阻經絡，影響氣血運行，導致肢體筋骨、關節、肌肉等處出現疼痛、重著、酸楚、麻木，或關節屈伸不利、僵硬、腫大、變形等症狀，此爲痹證。

    痰之相兼 痰是體內水津不歸正化所形成的病理產物，也是致病的病理因素。一般認爲，痰源於濕，而濕生於脾，故言『脾爲生痰之源』。痰之既成，可以濕痰、風痰、燥痰、寒痰、熱痰等形式隨氣機升降而無處不到，此如【類證治裁】言：『飲唯停蓄腸胃，痰則隨氣升降，遍身皆到，在肺則咳，在胃則嘔，在心則悸，在頭則眩……變幻百端，昔人所謂怪病多屬痰，暴病多屬火也。』因其致病具有廣泛性，故有『百病皆由痰作祟』之說。

    濕痰之徵，最易阻肺，臨證可發爲咳喘，且往往因痰而作，痰出則咳減喘平；若阻於胸，可發爲胸痹；若阻滯腦絡，或蒙蔽腦竅，可發爲頭痛或眩暈；若與氣鬱相合，蒙蔽心竅，可發爲癲證；若濕痰流聚局部，可見頸、項、頷部或四肢，肩背皮下腫起如核的結塊，多少不一，不紅不腫，不硬不痛，觸之可動，此爲痰核，等等。

    熱痰之徵，可見痰黏厚或黃稠難咯，伴見胸脅脹滿，或面赤身熱。若郁阻於肺，可引發咳、喘；若匿伏於肺，遇感引觸，可發爲哮病；擾及於心，可引發心悸、失眠；痰火擾及腦竅，或引發狂證。

    風痰之徵，一般認爲是由外風或內風觸動體內之痰。外風所致者，犯肺則常見咳吐泡沫痰涎，伴有表證；入絡則可卒發口眼斜，舌強語謇，口角流涎，或伴見肌膚不仁，手足麻木，關節酸痛等。內風所致者，可蒙蔽清竅，流竄經絡，發爲癇病或中風。

    內傷雜病中，這種多病因相兼致病的現象更爲常見，如多種情志因素雜揉，多種飲食不節並見，致使內傷病證的病因、病位、病性均不易確定，病變複雜。

    此外，還有一種內外合因致病，如肺癰的發病，由內有痰熱、外感風熱而成；喘證中的表寒肺熱證（即『寒包火』），是由素有里熱，復感外寒而致。

【複合病因之間的關係】

    由上例可以看出，病因的組合形式多種多樣，極爲複雜，但也有一定的規律可循，如六淫致病每以風爲先導，痰常有寒化、熱化之變等。複合病因之間多爲並列關係，即相兼疊加、共同爲病，但在疾病演變過程中，幾種病理因素之間或可表現爲因果關聯，如濕之於痰，氣滯之於血瘀，陽虛之於飲，氣虛之於血虛，肝火或陰虛之於肝陽上亢等。還有一些病證，病理因素之間既可是並列關係，也可呈現出因果關係，如脾虛或胃滯之於肝鬱，兩者既可同時存在，也可以是後者之果，即肝氣乘脾犯胃。

    病因組合，可以等比相兼，未有明顯傾向，但也常見主次有分，形成偏差，如【素問•痹論】中提出：『其風氣勝者爲行痹，寒氣勝者爲痛痹，濕氣勝者爲著痹也』；【傷寒論】中的太陽病由感受風寒所致，張仲景據感受風與寒的輕重分爲中風與傷寒。再如陽黃，也存在著熱重於濕與濕重熱兩種情況。

    這種病因組合體儘管與構成成分的本身有著密切關係，但又不是簡單的疊加，從某種意義上說，它已成爲一種新的病因，對某一病證的發生呈現爲固定而獨立的存在，如哮病之寒痰、熱痰，癇病之於風痰，痹證之於風寒濕、風濕熱，等等。

    病因組合之後，在發病過程中一方面各行其是，發揮著各自的致病作用，另一方面又相互影響，相互協同，改變了各自的作用部位、演變趨勢，形成新的致病過程。如『傷於風者，上先受之；傷於濕者，下先受之』（【素問•太陰陽明論】），『火曰炎上』（【尚書•洪範】），而濕與風合則可上達頭部，火（熱）與濕合則可抵達下焦。再如濕與熱合，如油入面，難解難分，阻礙氣機，纏綿難愈；風與火合，風助火勢，火長風威，風火相煽而致熱厥。因此，對於複合病因應予以整體看待，並充分考慮病因之間的輕重、主次或因果關係。

【複合病因的證治】

    複合病因常常導致複合證型。因此，對複合病因的處理，應在對其所致之病整體認識的基礎上，結合複合病因之間的關係，確立相應的治療方案。應把握的一般原則是：並列關係分而治之，因果關係標本兼顧。

    如根據風之相兼寒、熱、燥、濕，臨證可分別採取疏風散寒、疏風清熱、疏風潤燥、祛風勝濕之法；同時，還應考慮所致病的特點，如咳嗽者止咳，頭痛者止痛，水腫者利水等。若風與寒濕或濕熱相兼，則可治以疏風散寒祛濕，或疏風清熱祛濕，並應根據所犯部位而予以通絡，此即所謂『治風先治血，血行風自滅』（李中梓）。在此類病證中，由於邪由風挾而至，因此治療重點應放在『疏風』上，以此來『解表達邪』，這是中醫學『給邪找出路』治療思想的具體體現。

    如複合病因爲因果關係，則應弄清因果標本，並做到標本兼顧。如咳嗽因於痰濕蘊肺者，其發病過程大致會經歷五個階段，即先天不足或飲食不節—脾胃虧虛—失運停濕—聚而爲痰—痰貯於肺—肺氣上逆，治療的基本要求是『化痰止咳』，治療的根本要求是『健脾燥濕』，而治療的全程要求則是恢復脾運，消減未生之痰，清除已生之痰。

    此外，由於病因組合體的成分比例不同，確立治法時也應加以主次區分，如風寒外襲的太陽病，寒多（表實）者用麻黃湯，風多（表虛）者用桂枝湯；再如陽黃的治療，熱重於濕者治以『清熱通腑，利濕退黃』，濕重於熱者則治以『除濕運脾，清熱退黃』。