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•國醫大師張學文在治療發熱的過程中，謹守中醫陰陽表里寒熱虛實八綱辨證大法，悉心研究證候和病機的演變，總結出辨氣、辨色、辨舌、辨神、辨脈、辨口氣、辨鼻氣、辨鼻涕、辨面色、辨小便10個方面的不同證候表現，對臨床辨別發熱病寒熱屬性有重要意義。
•在治療思路上，重在甄別發熱是外感時邪還是內傷引起，結合體質辨證。外感發熱多見風寒、風熱、風毒、濕溫；內傷發熱多見陰虛發熱、氣虛發熱、積滯發熱、肝鬱發熱和血瘀發熱。
•在治法上遵循三因制宜，法隨理變，方隨證出，師古而不泥古，善思總結，敢於創新，辨證用方，多法相使，形成了一套完整的理法方藥。
發熱是臨床常見病、多發病，也是臨床上多種疾病所反映的一個表現。現代醫學卻苦於退熱不效，病情反覆。國醫大師張學文從醫60載，執教50年，精研岐黃，熟諳急病、難病和溫熱病，古今治法，融會貫通，臨床審症求因，慎思明察，師不泥古，方藥靈動，時發古人未發之法，愈病無數。筆者將其治療發熱的思路與方法略述於下，以饗讀者。
【首辨寒熱 分清陰陽】
病有陰陽，『凡脈大、浮、數、動、滑者，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也。』『桂枝下咽，陽盛則斃；承氣入胃，陰盛則亡。』張學文常舉例其1964年遇到的1例患高熱的秋溫時疫（鉤端螺旋體病）患者，醫者誤認爲寒濕過甚（因有周身困痛，小腿肚刺痛）而重用麻、桂、羌、蒼髮汗峻劑，最後導致吐血、衄血、昏迷等危症。因此，張學文常告誡後學，當熱病陰陽寒熱錯雜難辨時，寧可再劑，不可重劑。同爲發熱，爲了讓後學分辨發熱究竟屬傷寒或屬溫熱，張學文引用了【重訂廣溫熱論】何廉臣提出的辨氣、辨色、辨舌、辨神、辨脈等5種辨別寒熱的方法，又根據自己長期臨證總結出的辨口氣、辨鼻氣、辨鼻涕、辨面色、辨小便5個方面，豐富了辨別發熱病寒熱屬性的診斷依據。風寒之人，如頭痛寒熱之類，皆自知之；溫熱初起，煩躁者居多。溫熱之脈，初起時與風寒迥別，風寒從皮毛而入，一二日多脈浮，或兼緊、兼緩；溫熱自里出表，脈始數，或兼弦或兼大。張學文認爲，患者自覺口氣熱或燥者爲熱，自覺口中不熱不燥或涼者爲寒；患者自覺鼻燥，所出之氣熱者爲風熱，出氣無燥熱感或覺涼者爲寒；鼻涕易出且清晰者爲風寒，鼻涕稠濁自覺熱者爲風熱；面白唇青或皮膚起粟粒而惡寒甚者爲風寒，雖惡寒明顯但面白唇紅者爲風熱；患者自覺小便微有熱感者爲風熱，無熱感而清長者爲風寒。以上10條，後學當仔細分辨，寒熱自分，陰陽一目了然，對指導臨床發熱病辨證有重要意義。
【外感內傷 治法各異】
治療方法 外感發熱一般發病急、病程短、變化多，根據感受邪氣之不同，有風寒、風熱、風毒、濕溫；根據體質不同，又分陽虛表證和陰虛表證；根據疾病發展深淺，有熱入氣分證、熱入營血證和半表半里證。當病邪在表，偏於肺衛時，依據【黃帝內經】中『其在皮者，汗而發之』的描述，採用具有辛散的藥物開泄腠理，驅邪外出。偏於風寒者，選用麻桂之類，但由於體質稟賦和感寒輕重不同，用藥又大有差別，如體質差者，要減輕發汗，用炙麻黃或麻絨；平素腠理疏鬆體虛之人，如用麻桂則發汗太過，可用紫蘇葉代替；如果屬於風寒輕證，用蔥豉湯加減即可；偏於風熱者，當辛涼透表，用銀翹、桑菊之類；風毒較甚，則要加入清熱解毒的芩連梔子之類，方隨證出，藥隨證變，謹遵三因制宜，即使同一風寒表證，也不可拘泥一方。總之，發汗以適度爲要，不論偏寒偏熱，均不宜過汗，否則傷陰亡陽。
內傷發熱一般發病慢，病程長，但熱不惡寒，或稍有冷感，多熱有定時或時發時止，以低熱、身困、脈沉等虛弱症狀爲主，多和情志不暢、久病失養、臟腑氣血紊亂、陰陽失調等有關。【素問·調經論】記載：『陽虛則外寒，陰虛則內熱。』【臨證指南】記載：『郁則氣滯，久必發熱。』張學文總結出陰虛發熱、氣虛發熱、積滯發熱、肝鬱發熱和血瘀發熱以及相應治則和方藥。如陰虛發熱當滋陰清熱，用青蒿鱉甲湯；氣虛發熱當甘溫除熱，用補中益氣湯；積滯發熱當消積導滯清熱，用大柴胡湯；肝鬱發熱要疏肝理氣清熱，方用逍遙散加減；血瘀發熱當活血祛瘀，退熱除蒸，方用血府逐瘀湯加減。張學文頻頻告誡，對於內傷發熱，陰虛者，不可過於苦寒瀉火，以免加重發熱；陽虛者，不可過於辛溫剛燥和添寒涼滋膩之品，避免發熱加重。【醫貫】說：『燈燭之火亦陰火也，雜不得半點寒水，得水即滅矣。』
典型病例 崔某，男，27歲，1995年3月因持續高熱74天就診。患者因1995年1月1日娛樂過度，夜起高熱。體溫39℃，微惡寒，身痛肢酸，無汗，自服銀翹解毒片、速效感冒膠囊等藥物，未見緩解，遂住院治療半月，使用多種抗生素和服用辛涼解毒中藥收效甚微。時下見神疲乏力，面色少華，身熱面赤，體溫39℃，無汗，微惡寒，心慌氣短，不思飲食，二便尚暢，舌淡紅，苔薄白，脈細數。張學文辨爲陰火發熱，唯甘溫之法可除。處方：黃芪20克，升麻10克，柴胡10克，枳殼10克，橘紅12克，黃芩12克，甘草6克，桂枝10克，太子參10克，丹參15克，青蒿15克，麥冬15克，生薑3片，大棗5枚。二劑高熱豁然而退，體溫37.2℃，且不再回升，爲鞏固療效，患者自行服上方10劑，體溫正常。
【忠於臨床 多有創新】
表證：
治療方法 張學文首鑒風熱表證與風毒表證之要點，從發熱表現、治則、治法之不同提出了風毒發熱這一證型。臨床上經常見一類患者發熱微惡風寒，皮膚紅腫，身癢或遊走性疼痛，脈象浮數，舌紅。現代醫學多按過敏性皮炎治療，病程遷延日久，患者甚是痛苦，中醫用銀翹散等辛涼解表法往往效差，用麻桂類顯然不宜，張學文提出用荊防敗毒散加減治療以解表清熱敗毒。
典型病例 女性，發熱38℃，雙前臂紅腫，局部潰瘍，發癢尤甚，鼻尖紅疼，舌紅苔薄，脈浮數，張學文擬方：荊芥9克，防風9克，柴胡9克，薄荷9克，枳殼9克，黃芩9克，玄參9克，蟬蛻9克，陳皮9克，野菊花9克，土茯苓15 克，紫花地丁15 克，生甘草6克。此方先後共用5劑，並用藥渣加艾葉煎洗前臂，腫消癢止結痂而愈。
急症：
治療方法 在治療熱病急症方面，張學文提出『毒瘀』致病學說，認爲熱病急症多爲六淫化毒，毒灼氣血爲瘀，毒瘀交挾爲外感熱病急症之病機；正邪相拒、氣血壅盛爲邪之化火成毒之始因；邪遏陽氣，阻遏氣機，灼津耗血爲瘀爲毒；血氣敗壞爲毒瘀交挾之結果，可見於衛氣營血之不同病理階段，清熱解毒、活血祛瘀爲其治療大法。張學文用自擬方清解湯治療高熱驚厥兼有斑疹，療效顯著。清解湯：生石膏（先煎）30～150克，柴胡10克，黃芩10 克，葛根15克，薄荷6克，銀花10克，連翹13克，丹參12克。
典型病例 患兒，2歲，因5天前氣溫驟降，洗浴著涼，晨起發熱咳嗽，精神萎靡，食欲不振，經西藥及輸液(藥物不詳)治療，熱稍退，但藥未停，發熱又甚於前。於張學文處就診時，見其嗜睡，呼之能醒而即刻又睡，肌膚灼熱，口渴，面赤氣促，但無鼻翼翕動之象，四肢活動如常，腹軟，大便2日未行，小便黃，脈數，苔黃，舌尖紅。張學文據症辨爲毒熱過盛，灼血爲瘀，治宜清熱解毒，活血化瘀，方用清解湯加減。處方：生石膏30克，柴胡6克，黃芩6克，薄荷6克，葛根10克，銀花10克，連翹10克，丹參6克，牛蒡子6克，大黃3克，玄參6克，2劑，並囑其住兒科急診觀察，急服中藥1劑以觀進退，次日晨起，母告之曰：『患兒服藥後至子夜時熱已退，並能下地活動。』
【內外同治 多法相使】
高熱是臨床急症之一，熱邪過甚，往往發生動風抽搐昏厥等危候。張學文主張用多種方法加速清熱降溫，防止疾病傳變和惡化。如熱在氣分、血分，除用中藥清氣泄熱、清營泄熱外，加用針刺放血，併合理使用冷敷。冷敷亦要辨證，患者雖有高熱，但正值經期，或寒濕在表惡風寒，則用溫水擦拭降溫。冷敷是對沒有明顯表邪和濕邪的患者使用。
張學文曾收治一暑溫患者，體溫高達39℃，但有惡寒感，冷敷其頭、胸部物理降溫，體溫暫降，但稍過即復，且皮膚暴露之處起雞皮疙瘩。張學文依此將湯藥改爲清解表里之劑，並換用溫水擦洗，體溫漸降，病情好轉。
(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)
（責任編輯：高繼明） | 
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