化濁解毒 攻補兼施

肝炎後肝硬化是一種常見的慢性疾病，系由一種或多種病因長期或反覆作用，引起肝細胞瀰漫性實質性病變。屬於中醫『積聚』『臌脹』範疇，是中醫風、癆、臌、膈四大頑症之一，病情纏綿難愈。李佃貴杏林懸壺50餘年，博採眾長，衷中參西，不僅擅長治療脾胃病，對肝膽病的診治亦有很高的造詣，對肝炎後肝硬化的診治師古而不泥古，頗具特色。

詳查病因，謹守病機

中醫學有關積聚、鼓脹的成因，【內經】認爲是『濁氣』，【諸病源候論】認爲與感染『水毒』有關。李佃貴認爲主要因感染病毒、飲酒過多、飲食不節及其他疾病轉變所致使肝脾受損，臟腑失和，肝失疏泄，氣機郁滯，脾失健運，水濕不化，濕濁中阻，郁而不解，蘊積成熱，熱雍血瘀而成毒，形成『濁』『毒』內壅之勢，脈絡閉阻，瘀血內停，日久結於脅下，形成痞塊，化熱傷陰耗血，肝體失於濡養，漸至肝體硬化縮小而成肝硬化，其甚者，則因脾腎陽虧，腎失開闔，失於氣化，三焦通調受阻，而致氣滯、血瘀、水停，病久則人體正氣受損，終成正虛邪實的『臌脹』病。究其基本病機，主要爲虛、濁、毒、瘀，病位在肝脾，日久及腎；正虛爲本，濁毒瘀內蘊爲標。

未病先防，既病防變

我國是HBV感染的高發國家，有很多是慢性無症狀B肝病毒攜帶者，是既沒有症狀、體徵，也沒有肝功能改變的HBV感染者，僅少數被意外檢出。『邪之所湊，其氣必虛』，唯有人體正氣不足，對HBV無免疫應答，才會讓病毒在體內長期停留而變成慢性攜帶者。在初期階段，應遵循『治未病』思想，未病先防，力求做到早期診斷、早期治療，扶正祛邪，調理臟腑，並通過改變生活環境、飲食因素，增加必要的鍛鍊攝生方法和加用中醫藥來增強免疫能力等，逐漸使體質的偏性得以糾正，提高其代償機制，來預防病的發生。張仲景云：『見肝之病，知肝傳脾，當先實脾』。其本意爲肝病最易傳脾，在治肝的同時，先調補脾氣，使脾臟正氣充實，不受邪侵。李佃貴在多年臨床實踐中體會到，慢性肝病發展到肝硬化階段，其氣必虛，乃濕熱濁毒疫邪久留不去損傷正氣所致，已不是『見肝之病，知肝傳脾』之時，而多是『肝病已傳脾』。主要表現爲脾氣虛弱或肝鬱脾虛或脾虛濕盛，此時應調理脾胃，以顧後天之本，脾旺方能正氣旺，有利於正氣抗邪而使肝病向愈，即【內經】『厥陰不治，求之陽明』及厥陰病應『調其中氣，使之和平』之論治。李佃貴選用【金匱要略】當歸芍藥散爲主方，加減應用，著眼肝脾，補虛未忘調肝，補中兼運，寓補於運，調肝則忌用破氣、過於疏泄之品，肝體陰用陽，非柔不克，柔肝爲主，疏肝、滋肝、軟肝兼而用之。

化濁解毒，分期論治

肝硬化代償期患者臨床多表現爲乏力，食慾減退，腹脹，腹瀉，噁心，上腹隱痛等肝胃同病之症候，亦可見胸腹面有紅縷、赤痕，並伴有肝脾腫大，屬中醫學『脅痛』『臌脹』範疇，治宜祛濕化濁，解毒逐邪，疏肝和胃，理氣活血爲主。常選用①滲濕利濁解毒法，選用茯苓、豬苓、澤瀉、滑石之屬滲濕清熱，保持小便通暢，可以使濁毒從小便排出；②通腑泄濁解毒法選用大黃、芒硝、冬葵子之屬，通過通腑泄濁將濁毒排出體外；③達表透濁解毒法選用藿香正氣散加減，保持汗出可以通經活絡、疏通血脈，有利於體內濁毒通過汗液透達於體外，從而排出濁毒；④健脾除濕解毒法選用百合烏藥散合當歸芍藥散加減，健脾除濕以化濁解毒；⑤芳香辟濁解毒法選用芳香辟濁類藥物，如藿香、佩蘭、砂仁、紫豆蔻等，以解郁散結，除陳腐，濯垢膩；⑥祛痰滌濁解毒法選用半夏、瓜簍、川貝母、浙貝母、竹茹等以蕩滌痰濁，化濁解毒；⑦清熱化濁解毒法選用三黃石膏湯加減，以清熱化濁解毒；⑧攻毒散濁解毒濁毒已成，膠結固澀，需以毒攻毒，活血通絡，才能將聚集在一起的濁毒攻散，使濁毒流動起來，或排出體外，或歸於清氣。根據輕重可分層選藥：濁毒輕者常用茵陳、藿香、佩蘭、半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草等。濁毒重者可選用黃連、砂仁、白豆蔻、全蠍、蜈蚣、土元等。

肝硬化失代償期患者症狀顯著，主要以肝功能減退和門脈高壓症爲主要表現。腹部有腹水，腹壁青筋顯露，形體消瘦或面色晦暗，乏力，納少食入脹甚，尿量減少，舌邊紫暗，脈弦細。胸腹頸面出現紅縷、赤痕。肝功能多數有嚴重損害，肝質地偏硬。乃肝硬化代償期久治不愈，濕熱濁毒之邪久羈肝脾，使肝之疏泄失職，脾之運化不利，最終損及腎水，氣化開合失司，氣滯、血瘀、水濕、濁毒交結爲患，病理性質屬虛實夾雜，標爲氣滯、血瘀、水結、濁毒，本爲肝、脾、腎三髒倶虛。故治療應從整體著眼，肝脾腎三髒同治，分清輕重主次，標本同治，突出治療重點，注重患者體質，針對其氣血陰陽與濕、熱、濁，毒、瘀等邪的盛衰，既要祛邪，更宜扶正。同時見水不應單獨利水，應配合補氣調中，使氣足血行而水化，還應重視疏利三焦，三焦的決瀆作用排泄水液又與肺、脾、腎的生理功能密切相關。因此，若肺、脾、腎功能失調，則三焦氣化無主，臨床除肝硬化腹水的一般症狀外，每因水氣上泛而見氣短、咳喘、胸脅滿悶、腹脹、腿腫、尿少而黃、苔白或白膩等症。臨床上常用麻黃、杏仁、防風等宣通肺氣，以開發上焦；用黨參、白朮、茯苓等健運脾氣，以理中焦；選用木通、車前子、豬苓等通利下焦。『血不利則爲水』，基於此，李佃貴十分注意水血同治，肝脾兼調，常以當歸芍藥散養血活血、健脾利水。

『新瘀宜急散，久瘀宜緩攻』，在活血化瘀藥物的選用上，李佃貴根據患者病情輕重，病程長短，病人體質特色用藥。病輕病程短體質強者，選用三棱、莪朮、水蛭等峻攻破血之品；病重病程長體質弱者選用當歸、丹參、赤芍、白芍、鬱金等平和之品，同時配合應用軟堅消症之物治之，如鱉甲、龜板、生牡蠣等。病由肝脾傳入腎，症情進一步惡化，腹水特別嚴重，證見腹大如瓮，臍突尿少，腰痛如折，氣短不得臥，下肢浮腫等，用黃芪、黨參、肉蓯蓉、菟絲子等補真陽，行腎氣，力圖使氣得峻補，則上行而啟上，中焦運行，壅滯疏通，中滿自消下虛自實。若真陰涸竭，亦可用熟地、枸杞、龜板等厚味滋陰，育陰化氣，全在審時度勢，靈活運用。

衷中參西，辨病辨證

李佃貴認爲中醫的優勢在於辨證施治，從整體出發去治療疾病，而西醫則長於辨病，重視疾病局部的病理變化，二者各有優勢，衷中參西，辨病辨證相結合，以中醫辨證爲主基礎上，辨病選藥，提高了療效。肝硬化腹水常存在低白蛋白血症，從中醫辨證分析，此系脾虛失運、肝腎不足所致，應從健脾運脾、滋養肝腎入手，多選用白朮、黃芪等健脾益氣之品，山萸肉、枸杞子等滋養肝腎之品。肝硬化腹水、脾功能亢進患者常有鼻衄、齒衄甚或嘔血、便血等血證，辨證選用涼血止血之大薊、地榆、白茅根；化瘀止血之三七粉、蒲黃、茜草；收斂止血之白及、仙鶴草、藕節；補血止血之地黃、阿膠、何首烏等。肝功能轉氨酶升高者，常選用龍膽草、五味子、貫眾、桑椹等，療效頗著。另肝硬化患者病情纏綿難愈，易憂心忡忡，鬱鬱寡歡，或煩躁易怒，精神緊張，常選用疏肝解郁藥物如合歡花、丹皮、梔子、八月札等藥物。除藥物治療外，生活、飲食、精神的調攝亦非常重要，配合藥物治療，提高臨床療效。

滋陰潛陽，攻補兼施

濁毒其性屬熱，極易燔灼陰液。唯肝乃剛髒，濁毒纏綿不愈，真陰被耗，一則陰虛陽亢，易痙攣動風；一則脈絡空虛，氣滯血凝，終致虛實夾雜，諸症蜂起。李佃貴在臨床中喜用鱉甲、龜板和土鱉蟲治療肝硬化後期之正虛邪戀、濁毒未盡、痰瘀滯絡證。臨床以低熱，脅肋下刺痛，肢顫拘攣，神呆爲主症。鱉甲爲甘、咸、寒之品，入肝、腎經，具有滋陰潛陽、退熱除蒸、軟堅散結之效。【溫病條辨】贊其『守神入里，專入肝經血分，能消症瘕』；龜板偏於入腎通心，滋陰養血，清熱潛陽，補益之力大於鱉甲，且入血分，能補血止血，益腎健骨。土鱉蟲咸寒，性善走竄，可破血逐瘀而消積通經。二藥合用，攻補兼施，剛柔並進。（作者單位爲河北省中醫院）

（註：文中所載藥方請在醫師指導下使用。）