少陽證寒熱往來機理商榷

【傷寒論】少陽證的症狀之一是寒熱往來，關於其形成的機理在中醫學教材解釋爲『寒熱往來是指患者自覺惡寒與發熱交替發作的症狀，是正邪相爭，互爲進退的病理反映······因外感病邪至半表半里階段時，正邪相爭，正勝則發熱，邪勝則惡寒，故惡寒與發熱交替發作，發無定時。』病因爲外感病邪至半表半里階段，用『正勝則熱，邪勝則寒』來解釋寒熱往來的機理，比較難理解。然而，正勝則發熱，如果把正氣換作衛氣，似就明白的多了；『邪勝則惡寒』，按傷寒病的病因及傳變當指寒邪，如果把邪字換作寒邪，就明白多了。邪，寒邪，占了上風，衛氣受束，方可惡寒；正，即指衛氣，其占了上風，與邪爭勝，方可發熱。

少陽病惡寒發熱的因素是衛氣的勝負，不應理解爲正邪的勝負。邪勝一詞具主動性質，如何就勝了呢？什麼力量推動呢？在外部環境一定的情況下，這是不可思議的；反觀，它的『勝』，無非是正氣的虛弱，在一定時段處於正虛無力抗邪狀態，使寒邪占了上風，衛氣受束，所以惡寒。此時的發熱是衛氣鬱的病理表現，但具積極的意義，正勝是機體主動調節的結果，正氣也是決定惡寒和發熱的性質、輕重以及形式的內在決定因素。所以，少陽證之所以出現寒熱往來，是寒邪進入了少陽層次後，與正氣相持不下，正氣進則寒退而發熱，正氣退則寒進而惡寒。這樣的說法，看似接近了寒熱往來的本質，強調了正氣的進退是決定性因素，也符合唯物辯證法『內因是變化的根據，外因是變化的條件，外因通過內因而起作用』。至此，關於少陽證之寒熱往來機理的理解就清楚了。

至於小柴胡湯治病機理，【傷寒論】對小柴胡湯功用的定義是『和解少陽』，張仲景並未將相關條文作解釋，只是後人的理解。蓋因少陽證的主症是寒熱往來，以及方中寒熱藥物並用，所以稱爲和解少陽。但這樣理解不是根本性的解釋。且看中醫學教材所述少陽證的機理實質是『邪入少陽，樞機不利，膽火內郁，三焦阻隔』；據此何以得出需用『和解』之法。利樞機即是和解嗎？解膽經鬱熱、通利三焦即是和解嗎？我們應該把少陽證的機理重新思考，作出更明了的定義，並依此進行對小柴胡湯治病機理的再認識。

少陽證是機體正氣虛弱，寒邪侵入少陽，正邪相持，正氣與邪氣進退反覆，少陽樞機不利的特定病理狀態。少陽樞機不利的原因，一是脾胃運化不健，該階段有脾胃虛弱症狀；二是太陽經氣不利，惡寒發熱交替出現的根本原因實仍衛表不和，只不過機體同時出現了正虛及少陽樞機不利，所以惡寒發熱的形式不像太陽表實證惡寒發熱那樣劇烈，也不像陽明燥熱實證只發熱不惡寒。

少陽之氣，郁則生熱；郁則氣滯脅下滿，神情默默；犯胃則氣逆而嘔，食欲不振，口苦；犯脾則腹痛；津液輸布異常則咽干便結等，凡三焦膽經所涉臟腑皆可或多或少的被影響。導致少陽證最關鍵的矛盾還是正氣虛，抗邪乏力。那麼，針對這樣的病機，可以制定出相應的治療法則，虛則溫補，郁則疏解，熱則清之，寒則散之。概言之，即扶正驅邪。依此小柴胡湯的組成中人參、甘草、大棗是溫補正氣藥組，合生薑既溫胃又散寒邪；柴胡得春季少陽生發之氣，爲和解少陽之主藥，辛涼解郁而調達木氣，黃芩合柴胡解少陽鬱熱；半夏辛燥，合生薑降逆止嘔，溫化痰飲。至此，全方扶正祛邪、辛開苦降、條達少陽、疏利三焦的功能明白無疑。將小柴胡湯的治病機理概括爲『扶正驅邪，條達少陽，和暢三焦』比 『和解少陽』是否更明確了呢？本來，張仲景在示人『少陽證』的條文中就明白地呈現了正氣虛弱的病機狀態，如【傷寒論】第97條『血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食。』以及第143條講在經期時，邪氣乘虛侵入血室等，都說明正氣虛弱即是少陽證的決定因素。

基於以上思考，是否可以把少陽證寒熱往來的機理明確定義爲『機體正氣虛弱，寒邪侵入少陽，正邪相持，正氣進退反覆，少陽樞機不利』，把小柴胡湯的治病機理明確定義爲『扶正祛邪，條達少陽，和暢三焦』。如此，少陽證寒熱往來的機理及小柴胡湯治療疾病的機理可以更加清晰。（安永廷 河北省高碑店市同安堂診所）