胃食管反流病

胃食管反流病是指胃酸、胃蛋白酶、胰液、膽汁等胃及十二指腸內容物反流到食管中引起的疾病。本病病程較長，容易反覆發作，西醫認為本病需長期治療甚至需要終身服用抑酸劑維持治療。筆者認為胃食管反流病病因與七情失和、飲食不節、稟賦不足有關，頑固性胃食管反流病病機與痰阻氣逆有關，治療時應理氣化痰，和胃降逆。

胃食管反流病的病因病機

胃食管反流病屬於中醫『吐酸』『嘈雜』範疇，與以下幾方面因素有關。

飲食不節：患者嗜食肥甘厚膩、辛辣刺激之品，如甜食、巧克力、韭菜、紅薯、油煎油炸食物等，暴飲暴食、嗜煙、飲酒過度等也易導致脾胃受傷，脾失健運，水濕不化，日久化熱，導致濕熱內阻，脾胃升降失常，胃失通降，胃氣上逆而發生反酸燒心。正如朱丹溪在【丹溪心法】中說：『吐酸，是吐酸水如醋，平時津液隨上升之，氣鬱積而久，濕中生熱，故從火化，遂作酸味』。濕邪鬱積化痰，日久化熱，遂生『嘈雜』，臨床上多見表現燒心為主，【丹溪心法】中說：『嘈雜是痰因火動，治痰為先。姜炒黃連入痰藥，用炒山梔子、黃芩為君，南星、半夏、陳皮為佐。熱多加青黛。嘈雜，此乃食郁有熱，炒梔子、姜炒黃連不可無。肥人嘈雜，二陳湯少加撫芎、蒼朮、白朮、炒山梔子。嘈雜若濕痰氣鬱，不喜食，三補丸加蒼朮，倍香附子。』飲食不節日久則傷脾胃，導致脾失健運，脾不化濕，聚而生痰，痰凝氣滯，從而加重胃氣上逆。

七情失和：患者生氣、抑鬱、惱怒等，引起肝氣鬱結，肝氣橫逆犯胃，導致胃失和降，胃氣上逆，出現反酸、燒心、反食、胸骨後疼痛，伴噯氣，胃脹等症狀。正如【壽世保元·吞酸】曰：『夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也』。肝氣鬱結日久，橫逆克脾，脾失健運，導致水濕阻滯，聚而成痰。

稟賦不足，勞倦內傷：患者先天稟賦不足，或大病久病之後，脾胃虛弱，脾虛氣滯，土壅木郁，導致肝胃不和，胃失和降，胃氣上逆，出現反酸、燒心等症狀。另外脾胃虛弱，水濕不化，聚而生痰，導致痰濕阻滯，氣機逆亂，胃氣上逆，出現反酸、燒心、噯氣、胃脹等症狀。

以上三種病因，如反覆發作，都可導致脾胃虛弱，脾失健運，水濕不化，聚而生痰，痰氣阻滯，中焦升降失常，胃氣上逆，加重反酸燒心。

綜上可知胃食管反流病的發生與肝、脾、胃密切相關，病機多為肝胃不和、濕熱中阻、痰濁痹阻、肝胃鬱熱、膽熱內擾、氣滯血瘀等病理因素導致中焦氣機逆亂所致，而胃失和降、胃氣上逆是其基本病機。由於本病病程較長，病情易反覆發作，故本病多為本虛標實，寒熱錯雜。本虛是指脾胃虛弱，標實是指痰濕、氣滯、熱郁、血瘀等。如脾胃升降失司，胃氣上逆，從而引起反酸燒心反覆發作，勢必會導致水濕不化，聚而成痰，最後痰氣交阻，氣滯血瘀，最終出現血證、噎嗝等嚴重併發症，危及生命。頑固性胃食管反流，與脾虛痰阻氣逆有關，治療時就應重視健脾化痰，和胃降逆。

痰在胃食管反流病表現

痰邪是人體因感受外邪、飲食不節、七情失和、稟賦不足等原因導致的病理產物。在不同的部位表現則不一樣。『在肺則咳，在胃則嘔，在頭則眩，在心則悸，在背則冷，在脅則脹，其變不可勝窮也。』痰病的性質可分為濕痰、熱痰、燥痰、寒痰、風痰等。

在胃食管反流病中，痰在不同的部位則表現不一樣，阻滯於經脈可影響氣血運行和經絡的生理功能，停滯於臟腑可影響臟腑的功能和氣機升降。如痰停留在咽喉部，則表現為咽異物感，咽中如有物堵，吞之不下，吐之不出；停留在食管，則表現為反酸燒心、胸骨後疼痛；停留在胃部，則表現為胃脹，胃痛，納差，噁心，嘔吐，噯氣，反酸、反食等；停留在胸脅，可見胸悶憋氣，胸脅脹滿；停留在胸膈，則表現為胸悶，咳喘，不能平臥；停留在大小腸，則腸間瀝瀝有聲，大便秘結或大便稀溏，黏滯不爽。

從痰辨治頑固性胃食管反流病

痰在咽喉：反酸，燒心，反食，咽部異物感，咽中如有物堵，吞之不下，吐之不出；或咳嗽氣急，咯痰不爽，澀而難出，胸膈滿悶，苔白，脈弦緩或弦滑。貝母瓜蔞散合半夏厚朴湯加減。

痰在胸膈：反酸，燒心，反食，胸痛徹背，胸悶憋氣，胸脅脹滿，咳嗽痰多，色白難咯，噁心嘔吐，胸膈滿悶，肢體困重，或頭眩心悸，舌苔白滑或膩，脈滑。瓜蔞薤白半夏湯合二陳湯加減。

痰留食管：胸骨後疼痛，反酸燒心，伴心下痞滿，反食，或嘔吐，腸鳴下利，舌苔膩而微黃，脈滑，偏於寒熱錯雜者半夏瀉心湯加減；伴頭痛目赤，耳聾脅痛，口乾口苦口粘，舌紅苔黃膩，脈弦滑，偏於肝膽濕熱者用龍膽瀉肝湯加減，偏於膽熱內擾者用柴芩溫膽湯加減。

痰在胸脅：反酸，燒心，反食，胸悶憋氣，胸脅脹滿，心煩喜嘔，不欲飲食，口苦，咽干，頭暈目眩，頭痛嘔逆，咳嗽喘急，痰涎黏稠，舌苔厚膩，脈弦滑。導痰湯合小柴胡湯加減。

痰邪留胃：反酸，燒心，反食，心下痞悶，按之則痛，胃脘痞悶或脹滿，納差，噁心，嘔吐，噯氣，反食或心胸悶痛，或咳痰黏稠，舌苔白膩，脈緩或滑。旋覆代赭湯合小陷胸湯加減。

痰在大小腸：反酸，燒心，反食，食少難消，脘腹脹滿，腸間瀝瀝有聲，大便秘結或大便稀溏，黏滯不爽。小便短赤，舌苔白膩或黃膩，脈滑。三子養親湯合枳實導滯丸加減。

筆者在臨床實踐中，還總結出了一些用藥小竅門。如常用治療反酸燒心的對藥有：烏賊骨、浙貝母，瓦楞子、海浮石，黃連、吳茱萸，黃連、乾薑，煅龍骨、煅牡蠣，海藻、昆布，龍膽炭、黃芩炭等，可根據具體情況臨證加減。

醫案一

張某，女，73歲。主訴：反酸燒心8年。

患者8年前無明顯誘因，出現胸骨後堵悶燒灼感，有酸水上泛於口，胸悶噁心，反酸時咽喉不適疼痛，頭暈無視物旋轉感，查電子胃經示反流性食管炎，平時情志壓抑，大小便失禁，下肢時有疼痛麻木交替發作。體態偏胖，平時飲食好吃肥甘厚膩之品，舌暗，苔黃膩，脈弦。既往史：西醫診斷為2型糖尿病、糖尿病周圍神經病變、高血壓、心絞痛、抑鬱狀態。

辨證分析：此患者體態肥胖，又好吃肥甘厚膩，以致使痰濁不化，阻滯中焦。中焦如樞，主一身氣機之升降，若痰濁阻滯於中焦脾胃，妨礙氣機的升降，則胸悶噁心，日久也會出現氣逆於上，反酸燒心的症狀。咽喉為胃之門戶，若胃失和降，酸水上逆侵蝕門戶，則出現咽喉疼痛。痰濁之邪，乃濕日久所化，濕邪最易下注人體，阻滯人體經絡氣血，經絡氣血瘀滯不行，出現下肢麻木疼痛感。濕邪阻滯膀胱，又有礙於膀胱氣化功能，故出現小便失禁。濕邪留於腸道，濕勝則濡泄，大便稀而不能自控，舌暗，苔白厚膩，脈弦乃痰濁內盛之舌脈。

治法：化痰開竅，活血利濕。

方藥：陳皮10克，法半夏10克，茯苓20克，生甘草3克，竹茹10克，膽南星6克，石菖蒲20克，化橘紅10克，車前草30克，滑石粉10克，淡竹葉10克，酸棗仁30克，苦杏仁10克，水蛭3克，旋覆花20克，生赭石30克，北豆根5克，馬勃5克，桃仁10克，紅花10克。

加減服藥半年，患者近期來診時訴胸骨後燒灼感減輕，反酸好轉，無胸悶及噁心不適感，大便目前可自行控制，便軟，日1行，無小便失禁，下肢疼痛麻木感減輕。

醫案二

徐某，男，66歲。主訴：餐後反食物多年。

患者多年來，飲食稍多，則反流食物，胸悶，胃脘部脹滿疼痛，餐後加重，頭昏沉不清，頭暈但無視物旋轉，暈時有噁心欲吐感，曾行胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎。經食道動力檢測明確診斷胃食管反流病。大便2日1行，便黏不暢，小便調，舌暗，苔白厚膩，脈弦滑。既往空腹血糖受損病史，空腹血糖來時測為7.0mmol/l。

辨證分析：患者飲食不節，痰濁之邪內生，痰濁阻滯清竅，清陽不升，腦竅不利，出現頭暈頭昏沉等清陽不足表現。痰濁之邪阻滯胸中，氣機不降，氣逆於上，隨食物反出於咽喉。痰濁之邪，阻滯脾胃，脾胃乃運化水谷之所，若受痰濁之邪侵襲，則水谷不化，胃氣不降，以致噁心欲吐。痰濁之邪久聚胃脘及胸中，氣血不行，氣滯血瘀則胃脘部脹滿疼痛。所謂恣食肥甘厚膩，久則積熱，化為消渴，故血糖較正常人偏高。脾胃不和，大腸主傳導功能亦受到胃失和降之影響，加上痰濁阻滯，出現黏滯不暢之表現。舌暗為血瘀之舌，苔白厚膩主食滯，脈弦主疼痛，滑脈為有痰之脈。

治法：化痰降逆開竅，活血化瘀消食

方藥：陳皮10克，法半夏10克，茯苓20克，生甘草3克，枳殼10克，厚朴10克，竹茹10克，膽南星6克，石菖蒲20克，瓜蔞20克，薤白10克，五靈脂10克，生蒲黃10克，三七粉6克，旋覆花20克，生赭石30克，焦三仙30克，雞內金10克，化橘紅10克，苦杏仁10克。

加減服藥近半年時間，患者來時覺胸脘痞悶感已消失，胃脘部無明顯疼痛，食慾較前明顯好轉，但仍有餐後飽脹不適感，最近遇見煩心事物以致情志不暢，自覺噁心不適，未再出現反出食物的症狀，大小便調。此屬肝氣鬱結，痰濁食滯不化之證。治法當以疏肝解郁，消食開郁，症輕邪輕。

方藥：北柴胡10克，白芍15克，鬱金20克，焦三仙30克，雞內金10克，化橘紅10克，苦杏仁10克，藿香10克，生甘草3克，丹參10克。

服藥14劑後，患者自覺已無噁心感，無食物反流，胸悶症狀也出現頻率減少，大小便調。早晨未食用早餐，抽血化驗生化常規，空腹血糖降至5.5mmol/l。患者再無胃食管反流臨床表現。

按：以上兩個病案均是糖尿病患者，筆者認為，2型糖尿病多是由於脾胃虛弱、運化失調，導致水濕不化、聚而生痰，日久引起胰島素抵抗增加，導致2型糖尿病。2型糖尿病如果不能及時控制，就會導致氣滯血瘀、痰郁阻絡，最終導致一系列併發症，如糖尿病胃輕癱、繼發性胃食管反流病、糖尿病足、糖尿病視網膜病變、糖尿病心腦血管疾病、糖尿病腎病等。這一系列問題的根源就是痰邪作祟。痰邪郁久化熱，痰熱內擾，中焦氣機阻滯，胃失和降，食管不利，故出現頑固性胃食管反流，所以用滌痰湯加減治療。半夏為君，降逆和胃，燥濕化痰；竹茹為臣，清熱化痰，止嘔除煩；枳實行氣消痰，使痰隨氣下。佐以陳皮理氣燥濕，茯苓健脾滲濕，濕去則痰消，膽南星、石菖蒲滌痰開竅，以蕩滌頑痰；生薑、大棗、甘草為使，健脾和胃、協調諸藥。再加上活血化瘀通絡之品，全方共湊利膽和胃、滌痰清熱、活血通絡之功效。所以，在經過清熱化痰、和胃降逆治療以後，氣機通暢，瘀血散去，不僅患者的胃食管反流症狀得到緩解，其血糖也得到控制，下支循環也得到改善，可謂一舉兩得。（劉汶 首都醫科大學附屬北京中醫醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）