叶天士“缓治”理论解析

缓，《广韵》“缓，舒也”，有舒解、缓解、缓慢之意。缓治是指一种针对病情实际，不求速效，缓慢治疗疾病的方法。缓治理论首见于《内经》，其论述主要集中于《素问.至真要大论》曰：“急者缓之”“急则气味浓，缓则气味薄，适其至所，此之谓也”“治有缓急，方用大小”。《石室秘录》专列“缓治法”一篇，言：“缓治者，不可急而姑缓之也”，并于此篇详细论述缓治的治法内容。叶天士对于缓治论述丰富，《临证指南医案》载：“久恙非汤药可投，缓调须用丸药”“王道固难速功，揆之体用，不可险药”等。徐大椿于《徐批叶氏晚年方案真本》对叶氏缓治提出了很高的评价，曰“久病之缓剂精极”。

缓治理论指导下缓方

缓方为七方之一，是方剂学的重要内容，是基于缓治理论指导下而确立的方剂。历代医家以缓而拟定方名者，不胜枚举，如陈士铎《辨证录》缓攻汤、《普济方》缓风散、《兰室秘藏》缓筋汤、《医宗金鉴》缓肝理脾汤等。《儒门事亲》言：“缓方之说有五，有‘甘以缓之’之缓方，糖、蜜、枣、葵、甘草之属是也；盖病在胸膈，取甘能恋也；有‘丸以缓之’之缓方，盖丸之比汤、散，其气力宣行迟故也。有‘品件群众’之缓方，盖药味众则各不得聘其性也，如万病丸七八十味，递相拘别也。有‘无毒治病’之缓方，盖性无毒则功自缓矣。有‘气味薄药’之缓方，盖药气味薄则长于补上治上，比至其下，药力已衰，故补上治上，制之以缓。”

叶天士缓治经验

叶天士推崇缓治思想，《临证指南医案》涉及缓治的内容就有六十余处，其他如《未刻本叶氏医案》《叶天士晚年方案真本》《种福堂公选医案》等叶氏医案著作中也有许多缓治法的应用。叶天士在缓治思想指导下，应用的具体治法有甘缓、缓攻、缓补、缓下、缓消、缓肝、缓热等，其中以甘缓、缓攻二者最具代表性。

甘缓治法，首见于《内经》。《素问.藏气法时论》曰：“肝苦急，急食甘以缓之”“脾欲缓,急食甘以缓之”“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”。经过李东垣及后世补土派医家的发挥而逐渐丰富。叶天士对于甘缓治法进行了发挥和完善，其言：“治虚亦主甘缓”“久损重虚，用甘缓方法”“甘缓以制其急”。叶天士甘缓治法主要包括甘缓补虚、甘缓制急、缓攻治法三类。

甘缓补虚，主要是用甘药建中，补益后天脾胃，缓缓图之治疗虚损类疾病的治法。叶天士言：“甘缓益虚”“久损重虚，用甘缓方法”“甘缓益胃阴”。其常用方剂包括小建中汤、黄芪建中汤、归脾汤、麦门冬汤、复脉汤等。

甘缓制急，是以“甘缓急”为原则的指导下，运用甘药缓解疾病迅速发作或疼痛、拘急等急迫症状，也用来环节药物的燥烈之性。叶天士言：“《内经》辛酸太过，都从甘缓立法”“肝苦急，急食甘以缓之”。邵新甫按语：“治痉厥以甘药缓肝”。叶天士常用甘缓制急有小建中汤、芍药甘草汤等。缓急之药常不离甘草，《本草便读》谓“推其缓急多能”。

缓攻治法，又称为缓消、缓逐，是针对久病正虚邪实而确立的治法，常用于疟疾、痹、症瘕、积聚、便闭等病。叶氏有言“有年久恙，自当缓攻，汤药荡涤，理难于用”“凡新邪宜急散，宿邪宜缓攻”“正虚邪实，不可急攻，宜缓”“久病当以缓攻，不致重损”。叶天士的缓攻治法承袭于张仲景、李东垣、张洁古等医家，其医案记载“仲景有缓攻通络方法可宗”“昔洁古东垣辈，于肠胃宿病，每取丸剂缓攻，当仿之”。缓攻治法根据脏腑经络病位不同，有攻脏腑、攻经络等不同；依照药物种类，又有草木缓攻和虫药缓攻之别。叶天士常用的缓攻方剂包括小温中丸、桃仁承气汤、控涎丹、椒目汤、大针砂丸、五积散等。

医案

营虚气弱，经事后期，食下月真 胀，心悸少寐。宜甘缓益虚。

黄芪、白茯神、酸枣仁、当归、桂圆肉、柏子仁（《未刻本叶氏医案》）

病属气血两虚，证见经事延后，饭后月真 胀，心悸失眠。纯虚之病立法甘缓益虚，以甘药组方，缓缓图之。故用归脾汤化裁治疗。

朱三九，五年咳嗽，遇风冷咳甚。是肌表卫阳疏豁，议固剂缓其急。黄芪建中汤。（《临证指南医案》）

病属风咳，病机属卫虚，风为阳邪，善行数变，引动咳嗽其势甚急。立法“固剂缓其急”，固剂实为甘缓之剂，以黄芪建中汤培土建中制木。叶氏有言“甘味熄风”，即是此旨。

马，面青白光白，入夜颧颊渐赤，耳聋，舌心干板而缩，并不渴饮，间有寒战后热。此厥阴肝脏液涸风旋，势成痉厥危症。勉从经旨之训：肝苦急。当食甘以缓之。

甘麦大枣汤加阿胶。（《临证指南医案》）

《素问.藏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之”，《金匮要略.脏腑经络先后病脉证》“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，皆论治肝以甘味。此案症多且危，叶天士谓“厥阴肝脏液涸风旋，势成痉厥危症”，故遵经旨，以甘药缓肝之急，化裁经方甘麦大枣汤，加阿胶一味血肉有情，滋阴熄风。

马三二，病后食物失和，肠中变化，传导失职。气滞酿湿，郁而成热，六腑滞浊为之聚。昔洁古、东垣辈于肠胃宿病，每取丸剂缓攻，当仿之。

川连、芦荟、鸡肫皮、煨木香、小青皮、莱菔子、南山楂、紫厚朴，蒸饼为小丸。（《临证指南医案》）

“久恙非汤药可投，缓调须用丸药”为临床制剂必遵之旨，病属积聚，病位在胃肠，病因为湿热阻滞。此案言“昔洁古、东垣辈于肠胃宿病，每取丸剂缓攻，当仿之”，可知立法出处，选用行气导滞消积之品，缓攻积聚，通导肠腑。

缓治理论非单一的治法，而是完善的治法理论体系。从叶氏医案可以看出叶天士十分推崇缓治理论。然近世医者，急功近利，但求其快，而不依病情立法者多矣，阅读叶案，当明凡立法、组方皆需以病为先，据实而作，莫以执念而坏医事，夸海口而害病家。（姚鹏宇 辽宁中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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