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[中醫理論] 葉天士『緩治』理論解析

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中國中醫藥報 發表於 2019-5-15 17:55 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
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緩,【廣韻】『緩,舒也』,有舒解、緩解、緩慢之意。緩治是指一種針對病情實際,不求速效,緩慢治療疾病的方法。緩治理論首見於【內經】,其論述主要集中於【素問.至真要大論】曰:『急者緩之』『急則氣味濃,緩則氣味薄,適其至所,此之謂也』『治有緩急,方用大小』。【石室秘錄】專列『緩治法』一篇,言:『緩治者,不可急而姑緩之也』,並於此篇詳細論述緩治的治法內容。葉天士對於緩治論述豐富,【臨證指南醫案】載:『久恙非湯藥可投,緩調須用丸藥』『王道固難速功,揆之體用,不可險藥』等。徐大椿於【徐批葉氏晚年方案真本】對葉氏緩治提出了很高的評價,曰『久病之緩劑精極』。

緩治理論指導下緩方

緩方爲七方之一,是方劑學的重要內容,是基於緩治理論指導下而確立的方劑。歷代醫家以緩而擬定方名者,不勝枚舉,如陳士鐸【辨證錄】緩攻湯、【普濟方】緩風散、【蘭室秘藏】緩筋湯、【醫宗金鑒】緩肝理脾湯等。【儒門事親】言:『緩方之說有五,有「甘以緩之」之緩方,糖、蜜、棗、葵、甘草之屬是也;蓋病在胸膈,取甘能戀也;有「丸以緩之」之緩方,蓋丸之比湯、散,其氣力宣行遲故也。有「品件群眾」之緩方,蓋藥味眾則各不得聘其性也,如萬病丸七八十味,遞相拘別也。有「無毒治病」之緩方,蓋性無毒則功自緩矣。有「氣味薄藥」之緩方,蓋藥氣味薄則長於補上治上,比至其下,藥力已衰,故補上治上,制之以緩。』

葉天士緩治經驗

葉天士推崇緩治思想,【臨證指南醫案】涉及緩治的內容就有六十餘處,其他如【未刻本葉氏醫案】【葉天士晚年方案真本】【種福堂公選醫案】等葉氏醫案著作中也有許多緩治法的應用。葉天士在緩治思想指導下,應用的具體治法有甘緩、緩攻、緩補、緩下、緩消、緩肝、緩熱等,其中以甘緩、緩攻二者最具代表性。

甘緩治法,首見於【內經】。【素問.藏氣法時論】曰:『肝苦急,急食甘以緩之』『脾欲緩,急食甘以緩之』『辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟』。經過李東垣及後世補土派醫家的發揮而逐漸豐富。葉天士對於甘緩治法進行了發揮和完善,其言:『治虛亦主甘緩』『久損重虛,用甘緩方法』『甘緩以制其急』。葉天士甘緩治法主要包括甘緩補虛、甘緩制急、緩攻治法三類。

甘緩補虛,主要是用甘藥建中,補益後天脾胃,緩緩圖之治療虛損類疾病的治法。葉天士言:『甘緩益虛』『久損重虛,用甘緩方法』『甘緩益胃陰』。其常用方劑包括小建中湯、黃芪建中湯、歸脾湯、麥門冬湯、復脈湯等。

甘緩制急,是以『甘緩急』爲原則的指導下,運用甘藥緩解疾病迅速發作或疼痛、拘急等急迫症狀,也用來環節藥物的燥烈之性。葉天士言:『【內經】辛酸太過,都從甘緩立法』『肝苦急,急食甘以緩之』。邵新甫按語:『治痙厥以甘藥緩肝』。葉天士常用甘緩制急有小建中湯、芍藥甘草湯等。緩急之藥常不離甘草,【本草便讀】謂『推其緩急多能』。

緩攻治法,又稱爲緩消、緩逐,是針對久病正虛邪實而確立的治法,常用於瘧疾、痹、症瘕、積聚、便閉等病。葉氏有言『有年久恙,自當緩攻,湯藥蕩滌,理難於用』『凡新邪宜急散,宿邪宜緩攻』『正虛邪實,不可急攻,宜緩』『久病當以緩攻,不致重損』。葉天士的緩攻治法承襲於張仲景、李東垣、張潔古等醫家,其醫案記載『仲景有緩攻通絡方法可宗』『昔潔古東垣輩,於腸胃宿病,每取丸劑緩攻,當仿之』。緩攻治法根據臟腑經絡病位不同,有攻臟腑、攻經絡等不同;依照藥物種類,又有草木緩攻和蟲藥緩攻之別。葉天士常用的緩攻方劑包括小溫中丸、桃仁承氣湯、控涎丹、椒目湯、大針砂丸、五積散等。

醫案

營虛氣弱,經事後期,食下月真 脹,心悸少寐。宜甘緩益虛。

黃芪、白茯神、酸棗仁、當歸、桂圓肉、柏子仁(【未刻本葉氏醫案】)

病屬氣血兩虛,證見經事延後,飯後月真 脹,心悸失眠。純虛之病立法甘緩益虛,以甘藥組方,緩緩圖之。故用歸脾湯化裁治療。

朱三九,五年咳嗽,遇風冷咳甚。是肌表衛陽疏豁,議固劑緩其急。黃芪建中湯。(【臨證指南醫案】)

病屬風咳,病機屬衛虛,風爲陽邪,善行數變,引動咳嗽其勢甚急。立法『固劑緩其急』,固劑實爲甘緩之劑,以黃芪建中湯培土建中制木。葉氏有言『甘味熄風』,即是此旨。

馬,面青白光白,入夜顴頰漸赤,耳聾,舌心干板而縮,並不渴飲,間有寒戰後熱。此厥陰肝臟液涸風旋,勢成痙厥危症。勉從經旨之訓:肝苦急。當食甘以緩之。

甘麥大棗湯加阿膠。(【臨證指南醫案】)

素問.藏氣法時論】『肝苦急,急食甘以緩之』,【金匱要略.臟腑經絡先後病脈證】『夫肝之病,補用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調之』,皆論治肝以甘味。此案症多且危,葉天士謂『厥陰肝臟液涸風旋,勢成痙厥危症』,故遵經旨,以甘藥緩肝之急,化裁經方甘麥大棗湯,加阿膠一味血肉有情,滋陰熄風。

馬三二,病後食物失和,腸中變化,傳導失職。氣滯釀濕,郁而成熱,六腑滯濁爲之聚。昔潔古、東垣輩於腸胃宿病,每取丸劑緩攻,當仿之。

川連、蘆薈、雞肫皮、煨木香、小青皮、萊菔子、南山楂、紫厚朴,蒸餅爲小丸。(【臨證指南醫案】)

『久恙非湯藥可投,緩調須用丸藥』爲臨床製劑必遵之旨,病屬積聚,病位在胃腸,病因爲濕熱阻滯。此案言『昔潔古、東垣輩於腸胃宿病,每取丸劑緩攻,當仿之』,可知立法出處,選用行氣導滯消積之品,緩攻積聚,通導腸腑。

緩治理論非單一的治法,而是完善的治法理論體系。從葉氏醫案可以看出葉天士十分推崇緩治理論。然近世醫者,急功近利,但求其快,而不依病情立法者多矣,閱讀葉案,當明凡立法、組方皆需以病爲先,據實而作,莫以執念而壞醫事,誇海口而害病家。(姚鵬宇 遼寧中醫藥大學)

(註:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

(D)

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