中医学的个体化与规范化

受古代哲学思想的影响，同时也受到认知条件与方法的限制，中医学形成了兼具自然科学与人文科学的双重属性的理论体系。一个值得关注的现象是，这一体系的规范化与个体化问题，长期以来引发争讼纷纭，近年来更是为此而备受诟病，在很大程度上影响着对中医学的理解与评价。兹就此作一粗浅探讨，以正于同道。

中医学的个体化

中医学的诊疗过程有着明显的个体化倾向，在医与患两个方面都有充分表现：

医者的个体经验

中医学在认识自然界与人体的过程中，主要是发挥主体感知的能力，通过观察、感悟，并在一定方法指导下进行分析、归纳、推理，进而得出相应的认知结论。由于其间多属个体认知，这就造成了经验多样、学说纷呈、流派林立。

经验是实践过程中的体验心得，有着较为明显的个体感性化特征。由于未能建立对客体认识统一、明晰的标准，甚而有『医之为言意也』（〖后汉书·方术传〗）的观点，中医学也因此出现了经验『高产』的现象，可以说几乎遍布于诊疗过程的每一个环节，在对病症的认识和方药的应用中时常见仁见智，同中有异，『验方』『偏方』『秘方』『绝方』更是盈千累万，数不胜数，使得中医学由此披上一层神秘色彩。

当经验积累到一定程度，提出较为系统、明确的观点或学说，并在一定范围内拥有一批同见或追随者，即会形成学术流派。这一过程又显然与医者的习医经历、地域风习及社会、时代背景等因素有关。一个流派从学术观点的提出到学说的建立，都要经历了一个漫长的过程。最终通过逐步对这些观点或学说去粗存精、去伪存真，抽象出普遍规律，提炼升华而形成理论。但不可否认，基于这种背景而形成的理论框架，仍然时常可见带有一些个体经验色彩的一家之言、一门之见。

患者的个体差异

显而易见，每一个疾病的发生发展都有其自身的规律，而每一个体也都会受到诸如体质禀赋、年龄性别、性情习惯、地域环境、时令气候、昼夜晨昏等因素的影响。在〖灵枢·通天〗与〖灵枢·阴阳二十五人〗中，即以阴阳五行学说为基础，用『同中求异』的方法，从五音太少、阴阳属性、体态和生理、心理特征等方面论述了五形之人各自的特点。这些差异不仅会因此形成一个人发病的易感性及倾向性，还会导致同一种疾病可表现出寒热虚实的不同。

中医学始终重视个体因素在疾病发生发展过程中的背景作用，强调诊疗中的『三因制宜』（因人、因时、因地），而尤重『因人』，兼顾时、地。在相同的诊断下，会根据患者体质差异、正邪盛衰、病情缓急、发展阶段、地域气候等因素的不同，其治疗均会有所不同，甚至大相径庭，即『同病异治』；当然，即使一些疾病的诊断不同，而病变过程中的病机一致，则也可采取相同的治疗方法，此即『异病同治』。

由此可见，辨证论治即是一个带有浓郁个体化色彩的诊疗过程。国医大师王琦认为，个体化诊疗是基于以人为本、因人制宜的思想，充分注重人的个体差异性，进行个体医疗设计，采取优化的、针对性的治疗干预措施，使之更具有有效性与安全性。

中医学的规范化

作为一种原创医学，中医学理论体系是长期实践的结晶。作为一门较为成熟的学科，中医学具有理、法、方、药一体化的完整体系，也建立了一系列相应的标准，如经穴定位，四诊方法，各种辨证方法如八纲、六经、卫气营血、脏腑辨证等，及教科书对疾病所列举的各种证型、治法、方药，还有药物的炮制、方剂的配伍等等，这些显然都可以视为规范。从这个角度看，中医学不仅不缺乏标准与规范，而且放在传统文化的背景或语境下，这些标准与规范还是相当明晰的。

『概念是思维和分析的基本工具，具有统一的、界定明确、逻辑结构严密的概念体系，是一门学科成熟的标志』。若以此为标准，又不得不说中医学还存在着许多明显的不足甚而缺陷。也就是说，以自然科学客观、直观、量化、可重复等要求及现代人的思维习惯来衡量，中医学的规范化程度又无疑是很低的。这不仅影响着中医的学习与应用，制约着中医学术的发展，而且严重影响着中医的国际化。

于是，自20世纪中叶，业内即提出了『中医现代化』的口号与目标，中医学开始走向现代化的征程。自1994年第一部中医临床实践指南——〖中医病证诊断疗效标准〗发布以来，我国至今已经制定了400余项中医临床实践指南，并作为国家标准、行业（组织）标准在全国范围内推广应用，如〖中医病证分类与代码〗〖中医临床诊疗术语〗〖俞穴名称与定位〗〖针灸技术操作规范〗〖中华人民共和国药典〗〖国家基本药物应用指南〗〖中药新药研发指南〗等等。但是一直以来，其中的临床指南、路径主要依据专家共识制定，而对临床研究证据的关注则明显不足。鉴此，2011年又出版发布了基于循证医学方法的〖中医循证临床实践指南〗。

客观地说，中医药标准的制、修订，总结和提炼了业内科学技术的成果，汇集了行业专家的经验，展示了最新的学术进展，对规范中医学术、提高中医药现代化研究水平，进而促进人才培养、学术交流、走向世界，推动中医药学科的继承创新与学术的进步，都取得了很大进展，发挥了重要作用。

对个体化与规范化的认识

在多年的中医现代化实践中，人们发现其间一直存在着一个很大的困扰：现代化需要由标准化进而规范化，个体化自然成为障碍，而舍弃个体化则显然有悖于辨证论治的原则。因此如何处理其个体化与规范化的关系，就成为中医现代化的焦点与难点。长期以来，这一问题虽经反复争鸣，至今却仍未能达成完全的共识。

其实，中医诊疗的个体化，决非『百人百样』，更多的情况是『大同小异』。『大同』表现在相同诊断的疾病的治疗原则都是一致的，『小异』则是确立治疗方法时还应充分考虑患者的体质状态等背景因素。以六经辨证中的太阳病证治为例，凡符合『脉浮，头项强痛而恶寒』这些基本特征的疾病即可纳入太阳病的辨治范畴，具体辨治则可分为经证与腑证。经证可基本分为太阳伤寒证与太阳中风证，分别予以麻黄汤与桂枝汤主之。若经证未解而深入为太阳腑证，则按蓄水、蓄血的腑证治之。这是病在太阳基本证治的『大同』。『小异』则表现在对太阳病兼证、变证的处理，也即太阳病的个体化表现，而处理的原则还是要遵照太阳病主证（基本病机）进行辨治，以其主方加减治之，如在桂枝汤基础上演变而成的桂枝加葛根汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、桂枝加附子汤证、桂枝去芍药汤证、桂枝去芍药加附子汤证等。

笔者认为，强调中医治疗的个体化，并视其为一种优势，一定是要在遵循辨证论治基本规律与指导原则前提下体现的，而非一种独立于辨证论治之外且与之并列的特色。换言之，这是一种建立在辨证论治基本规范化基础上的个体化。因此，任意扩大中医治疗个体化的意义，甚至把它与辨证论治规律对立起来，必将给中医的科学基础和框架带来严重破坏。

中医学通过规范化走向现代化的几十年历程，确实取得不少成果，但其间也存在着不少问题，可以说与预期相去甚远。经过痛苦反思，业内终于认识到，中医现代化不能等同于中医标准化，更不能等同于西医化；中医应把规范化作为努力方向，但不能把自然科学意义上的规范化、标准化作为唯一目标；用还原论的思维方式研究中医学，用一切量化的标准要求中医学，看似简明、简便，但会使中医学越来越偏离辨证论治的轨道，并逐步使其丧失本真、特色与优势，甚而走向消亡。目前，在现代医学领域越发认识到『医学是科学，更是人学』，进而提出『精准医疗』理念，从规范的群体治疗转向注重个体治疗的大趋势下，中医学更应该理性思考，树立自信，坚守特色，走好在规范化的基础上，既能发挥医者的主观能动性、又能兼顾患者个体差异的个体化诊疗之路。（朱光 河南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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