阳明寒证胃家实辨

〖伤寒论〗第180条云：『阳明之为病，胃家实是也。』章虚谷〖伤寒论本旨·阳明篇〗中解释：『胃家者，统阳明经腑而言也；实者,受邪之谓。』

『邪气盛则实』，这是〖素问·通评虚实论〗中对『实』所下的定义。据此，我们认为『实』解释为『受邪之谓』应该是合理的。『胃家实』解释为『胃家』受邪导致的相关病变也就顺理成章了。邪可以包括寒邪、热邪、湿邪等。这与一般认为的『胃家实』主要指实热症大相径庭。白虎汤、三承气汤、茵陈蒿汤、麻子仁丸等都是阳明病的代表方，除了这些，阳明病还有一个重要的代表方，那就是：吴茱萸汤。

本文主要讨论阳明寒实症。

先来看一些条文：

第190条：『阳明病……不能食，名中寒。』

第191条：『阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出……胃中冷……』

第194条：『阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也……』

第195条：『阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难……下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。』

上述条文明确说到了『阳明病』的『寒』『冷』『迟』等。如何治疗呢？现存条文中能找到线索的只有第243条：『食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。』

吴茱萸，〖神农本草经〗言其『味辛，温。主温中下气，止痛，咳逆，寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。』〖名医别录〗言其『大热，有小毒。主去痰冷，腹内绞痛，诸冷实不消，中恶，心腹痛，逆气，利五脏。』可见吴茱萸为辛热之药无疑，而吴茱萸用到一升、并且以吴茱萸名方的吴茱萸汤也定是辛热之方无疑。除了『食谷欲呕』，其他阳明寒证条文中提到的『食难用饱……』『小便不利、小便难』『欲作固瘕，必大便初硬后溏』『不能食』等症状是否都可以用吴茱萸汤来治疗呢？答案是肯定的，下面请看三则应用吴茱萸汤的病案。

典型案例一

患者谷某，女，44岁，主因『全身散在斑丘疹、鳞屑伴瘙痒35年』，于2018年7月31日以寻常型银屑病求治。患者1983年发病。始于头部，及前胸，后皮损逐渐遍布全身。一直口服青黛丸，不间断治疗。

初次门诊，先嘱其停所有药物4周，然后再来。开药首先服用理中汤40剂（逐渐加量，广汗法之『将息法』服用），目标为『腹中温』；后以理中方偏里、力量比较温和，改为吴茱萸汤（逐渐加量，广汗法之『将息法』服用，最多加到1天10剂），感觉身体越来越温暖。早先服寒凉之药时经常有口腔溃疡及上焦热症，服下火药效果不显，从服用吴茱萸汤后未再上火。基础体温也从原来的35.9℃升至36.4℃，银屑病皮损亦获得『不治而治』逐渐消退的佳效。

该患者服用寒凉药物经年，『胃家』『寒实』当无异议，本例以吴茱萸汤将息法服用的成功案例可供大家参考。素易上火，易被误诊为热症，但是临床实践证明，素易上火者，多为郁热，而郁之中寒郁并不少见。

典型案例二

患者姜某，男，39岁，主因『全身散在斑丘疹、鳞屑伴瘙痒29年』于2017年5月25日以寻常型银屑病求治。

患者10岁时感冒发烧引起背部出现散在红色丘疹，辗转多地治疗，病情时好时坏，上大学时因为居住环境潮湿加重。

初次门诊，先后服用桂枝茯苓丸加减、大青龙汤变通方加减、阳和汤、麻黄附子细辛汤、六君子汤、四君子汤、越婢加术汤、防己黄芪汤加减、清暑益气汤、栀子豉汤等方，身体越来越好，皮损逐渐消退，但是消退较慢，后改用吴茱萸汤加量服用，服后明显身体变得温热，大便通畅，睡眠好转，皮损明显消退。体温也由原来的36.1℃提高到36.6℃。

该患者辗转多地治疗29年，当前治疗银屑病多用寒凉药物，故『胃家』『寒实』当无异议。在广汗法研究室治疗时，用了很多方法，但见效最显的当为吴茱萸汤的治疗。此案颇耐回味，可以帮助我们重新认识吴茱萸汤治疗『胃家』『寒实』的作用。

典型案例三

患者王某，女，23岁，主因『全身散在斑丘疹、鳞屑伴瘙痒10年』于2018年11月12日以寻常型银屑病入院治疗。

患者确诊银屑病10年，10年前患者无明显原因头面部起散在红丘疹，经天津某医院诊断为『银屑病』，给予『复方甘草酸苷胶囊』等口服，皮损减少。在患者压力大，情绪不佳时反复发作，皮损增多，诱因去除可缓解，从2015年接触广汗法，在门诊阶段性治疗后，身体、皮损好转。现在因生活处方做不到位，皮损增多，要求住院治疗。

住院以后，经辨证服用六君子汤，后因为舌苔白、基础体温偏低，改为吴茱萸汤逐渐加量、将息法服用（最多加至1天3剂），体温由原来的35.8℃升至36.8℃。身体较原来明显变热，手心出汗减少，皮损明显减轻。

该患者接触广汗法研究室之前治疗7年，其中最需要反思的是『复方甘草酸苷』的治疗。广汗法一般把这样的治疗比喻为寒凉的浆糊，貌似可以把很多疾病症状都可以『糊』住，粉饰太平，实则很容易造成后起难于治疗的『胃家』『寒实』证。从本案提供的线索来看，吴茱萸汤不失为治疗这类情况的一剂良药。

以上三个病例，案1服用吴茱萸汤后，患者由原来的很容易上火变得不再上火，身体整体变温，自觉很舒服；案2服用吴茱萸汤后得到的结果是皮损迅速消退。案3服用吴茱萸汤后得到的结果是基础体温升高了1℃。

吴茱萸汤组成及用法为：吴茱萸(洗)一升，人参三两，生姜(切)六两，大枣(擘)十二枚。上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。〖伤寒论〗中分别见于243、309、378条，〖金匮要略〗见于第17篇2次。广汗法体系目前将其定位于治疗阳明寒证『胃家实』的主方，认识仍需进步，敬请方家指正。（张远志 张英栋 山西省中西医结合医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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